护理记录书写中存在的法律问题讲义.doc

目 录 摘要…………………………………………………………………第一章绪论…………………………………………………………1 1.1…………………………………………………………1 第二章…………………………………1 2.1护理记录书写中法律意识淡薄………………………………………………1 2.2 护理记录书写中存在的法律问题……… … ……………………… ……… 1 2.2.1护理记录前后矛盾…………………………………………………………1 2.2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时………………………………………2 2.2.3病情变化及护理措施记录不及时…………………………………………2 2.2.4护理记录不连续和不整性…………………………………………………2 2.2.5护理记录真实性存在缺陷…………………………………………………3 2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名……………………………………3 2.2.7记录带主观性的描述… …… …… … …… ……………… …… … ……3 2.2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够…………………………… 3 2.3护理记录书写中存在的问题的应对对策… …………………………… …… 4 2.3.1加强法律知识学习也提高自我保护意识…… …… ……………………… 4 2.3.2增强护患双方就医主动性………………………… ……………………… 4 2.3.3建立护理记录监督机制………………… ……… ………………… … … 4 2.3.4建立奖惩制度…………………… …… ……… …………… ……………5 2.3.5加强护士培训……………………………… … ……… ………… ………5 2.3.6医护记录一体化管理… …… … ……… …… ……… ………… ……… 5 2.3.7强化护理人员的证据意识……………………… ………………………… 6 2.3.8履行告知义务…… ……… …… … ………………… … ……… ……… 6 第章…………………………………………6 参考文献…………………………………………………… 致谢…………………………………………………………  摘要 随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的护理人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的护理专业技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好护理的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。 关键词：护理记录，重要性，责任，对策  第一章 绪论 1.1护理记录的重要性 随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。现就医院护理人员法律意识的重要性、当前护理记录书写存在的主要问题和对策作初步探讨。 第二章护理记录书写中存在的法律问题 2.1护理记录书写中法律意识淡薄 法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，重抄护理记录，护理措施和过程不全，署名不实，护士之间执行医嘱时代签或随意签字。 2.2护理记录书写中存在的法律问题 2.2.1护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。当这种护理记录出现在法律诉讼中时，就会使护理记录的可信性有所降低，并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦，护士记录的所有内容均要与医生的记录相一致，不仅内容要相符，而且时间也要相同。 2.2.2护理记录与医疗记