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胆道疾病 解 剖 胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 １．肝内胆管 起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管的左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。 ２．肝外胆道 　(1)左、右肝管和肝总管 肝总管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管细长，长约2-4 cm，右肝管粗短，长约1-3 cm。 　(2)胆总管 　　长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１cm，应视为病理情况。6%-10%的人有副肝管，1%左右的人可无肝总管，胆道手术时应注意这些解剖变异。 胆总管分为四段 ①十二指肠上段 经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行。 ②十二指肠后段 行经十二指肠第一段后方。其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。 ③胰腺段 在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。 ④十二指肠内段 行至十二指肠降部中段，斜行进人肠管后内侧壁，长约1.5-2 cm。80%-90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，末端通常开口于十二指肠大乳头。另有15%-20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠液的返流。 (3)胆囊 胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长5-8 cm，宽3-5 cm，容积40-60 ml;分为底、体，颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称Hrtmann袋，胆囊结石常滞留于此处。 (4)胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长2-3 cm，直径约0. 2-0. 4 cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱璧，称Heister瓣。 胆囊三角(Calot三角) 由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。 生理功能 (二)胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。由于空腹时或餐间Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，从而迫使胆汁流人胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近来认为，1. 96 kPa (20 cmH20)的压力即有可能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行T管造影或胆道冲洗时，注人压力不宜过高。 生理功能 （三）胆囊的浓缩：胆囊容积仅为40-60 ml，但24小时内能接纳约500 ml由肝分泌的胆汁，胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可浓缩5-10倍而储存于胆囊内。 第二节　特殊检查 １．超声检查——首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查 胆囊结石 １．超声检查——首选 1.诊断胆道结石B超检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选; 能检出直径在2 mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。肝外胆管结石诊断的准确率为80%左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查准确率降低，肝内胆管结石诊断准确率高者可达90%左右;但需与肝内钙化灶相鉴别，后者无远肝门端胆管扩张。 １．超声检查——首选 2.鉴别黄疽原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%-96%。肝内胆管正常时B超不能显示，如肝内胆管显示，肝外胆管上段直径5 mm，中下段胆管10 mm，即表示有胆管扩张。胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻。如肝内外胆管均未扩张，表示为非梗阻性黄疽。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因，结石呈强光团伴声影;肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。 3.诊断其他胆道疾病B超检查还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。还可以手术中作B超检查，以及腹腔镜手术中利用特制探头行超声检查。 ２