东营市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表.docVIP

东营市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 单　位：中国石油大学（华东） 年 月 日 姓　名 性　别 男 民　族 汉 照片 出生年月 身份证号 医疗保险手册编号 异地原因 退休时间 居住地详细地址 邮政编码 联系电话 普通门诊定点就医 （请选择二级以下医疗机构） 名称（盖章） 联系电话 门诊慢性病定点就医 名称（盖章） 联系电话 联系人 住院定点就医 一级医院 名称（盖章） 联系电话 联系人 二级医院 名称（盖章） 联系电话 联系人 三级医院 名称（盖章） 联系电话 联系人 参保单位印章　　 年　月　日　 居住地医疗保险经办机构印章　 年　月　日 东营市社保经办机构印章　　 年　月　日 异地安置人员就医管理操作规范 依 据 《东营市城镇职工医疗保险规定》（东政发［2010］20号）、《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》（东人社发［2013］10号） 办法 1、异地安置的参保职工可到医疗保险经办机构领取或东营市人力资源和社会保障网站上下载《东营市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》（一式四份）。 2、经单位确认后，到所居住地选取一至三家该地区的定点医疗机构作为本人的住院定点医疗机构；选择一家二级以下医疗机构作为本的普通门诊定点医疗机构；取得资格的门诊慢性病患者选择一家医疗机构作为本人的门诊慢