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今日主题 多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全 多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物 多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石 什么是疼痛？ 国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。 围手术期镇痛新理念 围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段 多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化… 现在更提倡多模式镇痛 目的 减少阿片类药物的用量，减少其副作用 提出 1990年Dahl等医生在结直肠手术中 硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速 此后，多模式镇痛得到发展 现在更提倡多模式镇痛 现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术” PCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注 静脉小剂量利多卡因持续输注 结合多种药物 NSAIDs，COX-2 inhibitors 其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers 术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛 围手术期镇痛切实可行 多模式镇痛的理论基础 多种药物联合镇痛 镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果； 减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应； 专家共识对多模式镇痛的推荐 阿片类药物是围手术期镇痛基础用药 多模式镇痛效果更优 非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs) 人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的历史； 全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二； NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25％。 作用机制: 现在使用的NSAIDs 更新的COX同功酶理论 COX-1参与关节炎疼痛过程 关于COX-2的新认知 COX-1 和 COX-2 的结构 传统 NSAID:  特异性COX-2抑制剂 联合NSAIDs术后镇痛获益更明确 联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果 联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应 PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生 PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生 PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生 氟比洛芬新剂型 PCIA使用氟比洛芬酯获益 氟比洛芬酯持续静脉给药 PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后 PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应 PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应 PCEA和PCIA、肌肉镇痛比较 Meta分析资料 共计收集165项研究，20,000病例 三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA PCEA疼痛控制的Meta分析 Meta分析资料 共计收集165项临床研究，20,000病例 涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术 结论 术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物 效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物 术后镇痛技术和肺部预后 70项RCTs的荟萃分析 硬膜外、肋间、 伤口浸润与全身给予阿片类药物比较 FEV1, FVC, PEFR, PAO2, 肺不张, 肺部感染, 肺部并发症 结论：术后硬膜外镇痛能够明显降低 肺部并发症发病率 TEA与GA对肺容量和拔管时间的影响 硬膜外局麻药和全身阿片比较 手术后的慢性疼痛 – 综述 足部大手术, n = 52 (n = 32 1-6 yr, n = 20 7-12 yr) 持续性腘神经阻滞(CPNB) 罗哌卡因 0.2 %, 0.1 mL/kg/h 硬膜外镇痛(EDA) 0.2 %, 0.2 mL/kg/h (48 h) 术后镇痛和运动阻滞相似(出色), 硬膜外镇痛的不良反应更多(尿潴留