房颤(2011老年房颤中国专家指南)教程方案.ppt

房颤的诊断治疗滨州医学院附属医院 心内科 刁树玲 AF的流行病学 房颤发病率与年龄相关 －40-50岁以下的成年人，0.5% －65岁以上的成年人，为7.2% －80岁以上的老年人，则高达5-15%以上 老年人口中有三分之一的中风是由房颤引起的 我国房颤患者约1000万 房颤患病率逐年增加 房颤的危害－－死亡率增加 心房颤动对心功能的不利影响 心房心室收缩不协调 正常心房收缩，左心室舒张，二尖瓣开放，血液自左房进入左室。心房颤动时，心房失去排血时辅助泵功能，心排血量下降。 心室率太快 心动周期中，收缩期较恒定，心室率快时舒张期明显缩短，左室舒张末不能完全充盈，心排血量下降20-30% 二尖瓣返流 由于房颤时，心室率极不规则，可致MR 心房颤动的不良结果 左心房压力升高（尤其是二尖瓣狭窄时），左心室舒张末压升高。 肺瘀血 左心衰竭 周围静脉瘀血 右心衰竭 血压下降（心排血量下降） 引起患者头晕、乏力、烦躁，有冠心病人可发生心绞痛，运动耐量下降。 心悸或其他症状 心律极不规则，心率增快。25%患者阵发性Af多尿。 左心房血栓形成机会增加 风心病患者25%有血栓，死于栓塞占20-25%。 房颤机制复杂 心房颤动的分类 a. 初发性心房颤动：可复发或不复发，有症状或无症状。 b. 阵发性心房颤动： 指持续时间 7d 的房颤，一般 24 h，多为自限性，反复发作。 c. 持续性心房颤动：指持续时间7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律，反复发作。 d. 永久性心房颤动：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 房颤治疗目的 节律与心室率控制 可分为药物和非药物治疗。非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗 抗栓治疗 策略的选择 策略的选择 策略的选择 策略的选择 房颤的转复 房颤的转复 2．药物复律 普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。 房颤的转复 3．复律后维持窦性心律 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。现有维持窦性心律的抗心律失常药物虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。 房颤的转复 维持窦律的长期治疗建议： （１）发作减少即为治疗有效 （２）一种药物无效可换用其他药物 （３）抗心律失常药物的促心律失常作用多见 （４）药物安全性比有效性更重要 （５）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常 规服用抗心律失常药物 （６）建议永久性房颤患者停用节律控制药物 房颤的室率控制 药物 推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。 房颤的室率控制 （1）洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.4－0.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125－0.250mg/d口服。洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其它药物合用，尤其对顽固性房颤。使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用。 房颤的室率控制 （2）β阻滞剂：β阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用。静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/(kg·min)·维持量0.05－0.20mg/(kg·min)及美托洛尔每次5－15mg静注，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。口服β阻滞剂常用的有美托洛尔25－50mg，每日2次，阿替洛尔12.5－25.0mg，每日3次或比索洛尔1.25－5.00mg，每日1次。美托洛尔为脂溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选。口服β阻滞剂与洋地黄类药物合用，