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护理查房 吴雪莲 Page ? * 查房内容 病人及病史介绍 治疗与用药 化验检查、阳性体征 护理诊断及健康教育 病人介绍 病人姓名:柏友群,60床 性别:男 年龄:49岁 职业:职员 诊断:左肺腺癌T2aN3M1(Ⅳ期)伴骨、肝脏转移 下段食管癌癌伴狭窄伴梗阻 高血压病 2型糖尿病 家属依从性:较好 病史介绍 主诉:确诊肺腺癌2年余, 纳差、乏力一月。 入院生命体征:T36.5° P 106次/分 R 20次/分 BP 113/86 疼痛:0分 Page ? * 病史介绍 平素健康状况般,高血压病3年,口服非洛地平降压药,糖病史2年口服格列奇特,均控制良好。为乙肝携带者 生于安徽省六安地区舒城县,久居本地 于2013年1月份因咳痰胸闷就诊我院南区呼吸科,淋巴结活检示腺癌,2013年化疗四次,效果不好,口服凯美纳,一月前因乏力、纳差门诊检查提示肝转移,2014.11及2015。2再次化疗。近一月症状加重,睡眠一般,小便正常,常有腹泻与便秘交替,近期体重有减轻 治疗过程 入院后予抗炎平喘、化痰、抗肿瘤、抗凝、利尿营养支持等对症治疗 5.21 15:45突发左侧面部抽搐,予鲁米那0.1(M)未见抽搐,考虑颅内转移 5.22行PICC置管术 5.24 11:00进食后突发胸闷气喘,指脉氧85%,行多参数监护,吸氧及备吸痰器。5.26停多参数监护 5.11行右侧胸腔穿刺术并予胸腔闭式引流, 5.18及5.26重新胸腔穿刺 5.14、5.19胸腔内注入白介素-2 200万U,抑制胸水生长 目前用药 药品名称 作用 头孢噻肟钠舒巴坦钠 抗炎 细辛脑 喘啶 痰热清 平喘 化痰 速尿 利尿 消肿 克赛 抗凝 白蛋白 氯化钾 补达秀 白介素2 营养 支持 免疫 斑蝥酸钠VitB6 注射用香菇多糖 中药抗肿瘤 Page ? * 神志清楚,精神差,消瘦明显,半卧位,呼吸平稳 口唇无紫绀,两肺干湿性啰音,右下肺呼吸音消失 ,腹稍膨隆,移动性浊音阳性。 双下肢凹陷性水肿,左肢较右肢严重, 两腿膝下10cm腿围相差3cm 单击此处添加标题 辅助检查 日期及检查项目 结果 5.11 B超胸水定位 右侧胸腔积液 5.16 腹腔B超 腹腔大量积液 5.18肝胆胰脾腹腔B超 肝内多发高回声区(转移灶可能) 5.24双下肢动静脉彩超 未见明显血栓形成 5.25胸腹腔B超 腹腔积液右侧胸腔积液(定位见体表) 实验室检查:血常规 日期 RBC10~12/L(4.09-5.74) HGB NEUT% 5.11 3.34 100 85.1 5.17 3.25 96 85.1 5.24 3.4 104 3.7 实验室检查:DIC 日期 阳性值(正常值(0.01-0.55 ) ) 5.11 D-二聚体STAGOD-D3.86ug/ml 5.24 D-二聚体CA7000D-D6.32mg/L 化验室检查:生化2 日期 AST ALB Na K 正值 17.0-59.0IU/L 35.0-50.0 g/L 136.00-145.00mmol/L 3.50-5.50?mmol/L 5.11 97 33 126 5.17 122 27 132 3.2 5.20 正常 5.24 219.3 29.9 BNP 5.24氨基末端B型钠尿肽前体NT-proBNP889pg/ml 正常值:(0-125) 五项护理评分 5.15:ADL85 Braden20 MORSE55 营养筛查2 5.23: ADL40 Braden16 MORSE50 营养筛查2 管道9 DVT评分:15分 疼痛评分:0分 护理诊断 气体交换受损 清理呼吸道低效 自理能力下降 营养失调 皮肤完整性受损的危险 焦虑 睡眠型态紊乱 潜在并发症:心跳 呼吸骤停 窒息 首优问题 与患者呼吸道分泌物多而粘稠、患者体弱咳嗽无力有关 与肿瘤侵犯肺组织致肺功能下降有关 气体交换受损 清理呼吸道低效 中优问题 与患者体弱、病情重、需卧床休 息有关 生活自理能 力下降 与患者消耗增加、食欲减低、摄入减少 有关 营养失调:低于机体需要量 与患者消瘦、体弱、长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 次优问题 睡眠形态紊乱:与患者胸闷不适、焦虑有关 焦虑:与患者预感性悲哀有关 窒息、呼吸心跳骤停 潜在并发症 气体交换受损 取舒适的卧位,如半卧位或端坐位 鼻塞吸氧为1~2 L∕min, 用药护理:遵医嘱应用抗生素、祛 痰药,并观察疗 效。 保持室内空气清新,开窗通风BID,每次 15~30min。 护理措施 清理呼吸道低效 床边备吸痰装置,吸痰prn. 定时的翻身拍背,指导患者有
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