第五篇第十章急性肾衰竭技术分析.ppt

1、掌握急性肾小管坏死的诊断、鉴别诊断和治疗。 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类。 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、临床表现、预后与预防。 （一）定义 　　　急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）突然下降而出现的临床综合征。 　　　 （二）分类 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN ） （三）原因 １、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。 其常见的原因有： （1）血容量的不足 （2）心输出量减少 如充血性心衰 （3）肝肾综合征 （4）血管床容量的扩张 过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ 急性肾小管坏死的发病机制 （一）肾血流动力学异常 肾血浆流量下降，肾内血流重新分布 　　 肾皮质血流量减少，肾髓质充血等 交感神经过度兴奋 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多 缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少 管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降 病 理 光镜 　　肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。 (一）起始期： 此期患者常遭受一些可导致ATN的病因，如：低血压、缺血、脓毒血病和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。 在此阶段急性肾衰竭是可以预防的。 少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 消化系统症状　恶心，呕吐 呼吸系统症状　呼吸困难，憋气 循环系统症状　高血压，心力衰竭 神经系统症状　意识障碍，抽搐 血液系统症状　出血倾向 感染 多器官功能衰竭　死亡率高达７０％ （一）血液检查 轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L 血清钾≥5.5mmol/L 血pH 值＜7.35 血碳酸氢根＜20mmol/L 尿蛋白+～++ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞 尿比重降低，多＜1.015 尿渗透浓度＜350mmol/L 尿钠增高，２０～６０mmol/L 尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影 （四）肾活检 　　重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。 诊断标准 急性肾衰竭： 　血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L ;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%． 急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 鉴别诊断 （一）ATN与肾前性少尿鉴别 补液试验（+），支持肾前性少尿； 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高； 尿液诊断指标：见后表 （二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 突发尿量减少或与无尿交替 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 肾区叩击痛阳性 超声显像和X线检查等可帮助确诊 （三）ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别 　　肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。 （二）维持体液平衡 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为０.８g／（kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 （四）高钾血症 高钾血症＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv 5％碳酸氢钠　100ml iv drop 50％葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 口服离子交换树脂　 透析　 （五）代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选