羟乙基淀粉的争论探索.pptx

《中华麻醉学杂志》专家论坛 吴新民 羟乙基淀粉的争论 50多年来广泛应用于重症患者液体治疗的人工胶体液羟乙基淀粉（HES）遭遇到了信任危机， 主要原因是众多研究发现，该药物会引起重症患者死亡率上升，肾功能损伤及凝血功能障碍， 给患者带来安全隐患。 清除关于HES研究中的作假文献 德国Ludwigshafen大学医学院的Joachim Boldt教授，在液体治疗领域尤其是胶体治疗领域是超级大腕，怎么说呢，就是那种抬抬嘴皮，液体治疗指南就要修改好几次的主。 曾经创造了医学界的造假记录：超过90篇羟乙基淀粉临床研究完全是闭门造车的产物。（这一记录已经被日本麻醉专家藤井吉高(Yoshitaka Fujii)打破，藤井吉高共伪造了172篇论文，创造单人伪造论文数量的新世界纪录） 事迹败露是因为其2009年发表在《Anesthesia and Analgesia》上的一篇文章。这篇文章是有关心外患者应用白蛋白或羟乙基淀粉两种体外循环液后，对术后炎性因子与脏器功能影响的论著。羟乙基淀粉以近乎完美的数据表现成为文章中的明星。白蛋白什么价格？羟乙基淀粉什么价格？羟乙基淀粉俨然就是物美价廉、质优量足啊！ Boldt的研究论文原来是一篇科幻小说  剔除了Boldt的论文后对相关文章重新做荟萃分析，发现羟乙基淀粉效果不优于晶体，并且发现其所致病死率和肾脏损伤发生率明显增加 性价比就更不要说了，平衡盐溶液的价格差不多是羟乙基淀粉的十分之一吧？在美国，胶体的使用极为少见（仅有少数人用 Hespan），重病人治疗比欧洲还多，也没见死亡率高于欧洲 Boldt在过去是羟乙基淀粉的代言人，这种代言背后有商家的资金支持，其利用学霸地位干预学术的客观性 此事目前已经进入司法流程，Boldt即将面临诉讼 2012年更新的《拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》（SSC指南） 推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行早期液体复苏，以避免使用羟乙基淀粉（HES）对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏。 2013年6月14日，欧洲药品管理局（EMA）发布声明指出，药品风险评估委员会（PRAC）建议将羟乙基淀粉退市 PRAC对于羟乙基淀粉的裁决是基于发表在NEJM上的三项重要研究，这些研究对比了HES以及其他液体复苏液对危重症患者的疗效和安全性 第一项研究表明，6%HES用于液体复苏并不优于生理盐水，而且HES还与患者肾脏损伤的高风险率有关 第二项研究表明，使用羟乙基淀粉的危重症患者与使用乳酸林格液的患者相比有更高的死亡风险 第三项研究表明，HES对于严重毒血症患者“有害并且毒副作用会随着累积剂量增加而升高” EMA指出，除非有权威部门有足够的证据可以证明羟乙基淀粉对一些患者群体的临床收益高于风险，否则退市的裁决应该不会改变 需要指出的是，与欧洲药品管理局的作出一系列举措相比，中国这方面的进展相对滞后，羟乙基淀粉在国内指南的建议级别至今没有太大变动 PRAC建议停止继续授权HES在欧洲销售意见的发表，引起了麻醉学界和重症医学界的高度关注 欧洲麻醉医师学会代表欧洲37个国家5万名医师发表声明称，多年来使用HES来补充血容量，稳定血流动力学，治疗了数以千万计的患者，挽救了无数的生命 并且提出关于HES的几个研究(VISEP、6S和CHEST)以及几个荟萃分析在方法学上是有缺陷的 鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果，2013年10月11日欧洲药品管理局颁布了PRAC的最新意见 认为HES不能再用于脓毒症、烧伤和重症患者，因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险，但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者，但使用时间不应超过24 h 同时要监测肾脏功能是否有异常改变 美国食品药品管理局的意见 2013年6月24日美国食品药物管理局对HES的使用发出黑框警告： (1)不能用于成人危重患者，包括败血症和ICU患者；(2)肾功能不全者避免使用；(3)出现肾功能损伤时应停用；(4)使用后应持续监测肾功能至少90 d，有病例报道，使用后90 d仍需要肾脏替代治疗；(5)体外循环心脏手术患者应避免使用；(6)一旦出现凝血功能障碍，应立即停用。 2013年10月29日对获准在美国上市的万汶使用说明进行了修订，指出应根据患者的失血情况，血流动力学状态和血液稀释度决定每日给予万汶的剂量和速度，必要时可以重复使用数日 同时在修订后的说明书中明确了万汶的禁忌证 (1)不能用于脓毒症患者，因可增加死亡和肾替代治疗的风险； (2)不能用于严重肝脏疾病的患者； (3)不能用于已知对HES过敏的患者； (4)不能用于容量过荷的患者； (5)不能用于存在凝血或出血性疾病的患者； (6)不能用于与低血容量无关的无尿或少尿患者； (7)不能用于透析患者； (8)不能用于严重高钠或高