术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉-病例讨论学案.ppt

术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉 病例讨论 病例资料 患者，女性，29岁，体重80kg，身高160cm 头胎临产，产妇被送往手术室拟行急诊剖宫产术 既往患者确诊严重肺动脉高压和心脏瓣膜病 孕35周时出现心悸、气短、眩晕和呼吸困难 心内科就诊 病例资料 听诊：各瓣膜听诊区闻及收缩期杂音（2/6级） 胸片：肺水肿，无肝大，外周轻度水肿 ECG : 窦性心律，心率95次/分，右室肥厚 病例资料 动脉血压：118/62mmHg 超声动图：肺动脉收缩压75mmHg，二尖瓣狭窄，瓣口面积1.3cm2。右室扩张，轻度二尖瓣反流，中重度主动脉瓣反流及中度三尖瓣反流 病例资料 Hb94g/dl，余血常规、生化正常 入心脏监护病房，接受利尿治疗 在家中患者使用低分子肝素抗凝，住院期间开始肝素持续输注抗凝lOOOU/h，胎心监妒显示胎儿发育正常 孕36周时，患者临产，拟行剖宫产术 术前评估 术前需要哪些准备？ 术前评估 配血、备血 开放静脉通路 常规监测ECG、SPO2等 血管活性药物准备 （多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、呋塞米、硝酸甘油等） 术前评估 麻醉方式的选择？ 术前评估 没有对照试验显示哪种麻醉技术最适合 专家推荐 个体化管理 心血管状态、病理生理改变 一些研究显示全麻的转归良好 喉镜、插管增加肺动脉压，正压通气影响静脉回流 该患者接受抗凝，选择全麻 术前评估 全麻药物的选择？ 术前评估 推荐阿片类药物为基础的麻醉 心血管抑制最小 足够的深度 诱导使用阿片类药物会抑制新生儿呼吸 分娩后给予芬太尼 避免插管增加体循环和肺循环压力 术前开始泵注利多卡因和硝酸甘油 术前评估小结 怀孕、分娩对心脏病患者的心血管系统造成压力 不同程度地引起心衰 伴随的心脏用药和治疗性抗凝等影响麻醉管理 充分的有创监测，贯穿始终维持到产后，可降低心脏病患者接受全麻的病死率 术前评估小结 左侧桡动脉、右颈内静脉，一个粗的外周静脉 在全麻后进行有创操作 考虑局麻下进行上述操作对焦虑的产妇应激太大，会引起心率的增加 术前评估小结 孕晚期才确诊心脏病 错过了终止妊娠的时期 产妇接受了多科会诊，包括心内科和产科 患者术前接受了积极的抗凝治疗 深静脉血栓和肺栓塞是肺动脉髙压患者产后死亡的重要原因 剖宫产术安排在孕36周 最大限度地让胎肺成熟 麻醉管理 应该如何监测？ 麻醉管理 心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、中心静脉压、体温、呼气末二氧化碳监测、肺动脉压监测、血流动力学监测、动脉血气分析、尿量、肌松监测 麻醉管理 如何进行麻醉诱导？ 麻醉管理 吸氧去氮、环状软骨压迫 依托咪酯0.3mg/kg，琥珀胆碱1mg/kg，利多卡因1mg/kg全麻诱导 插管后吸入100%氧气直至胎儿娩出 然后进行动脉置管测压及中心静脉置管测压 麻醉管理 围术期每2分钟进行一次血气分析 术前开始输注硝酸甘油和多巴胺 术中CVP维持5?lOmmHg 娩出胎儿后给予缩宫素 麻醉管理 如何麻醉维持？ 麻醉管理 麻醉维持使用异氟烷、50%氧比亚氮和氧气、0.05mg/kg的维库溴铵、lO0ug芬太尼