肺结节的诊疗决策技术分析.pptxVIP

肺结节的诊疗决策 山东省肿瘤医院 山东省肿瘤医院 1 定义 孤立肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大长径不超过3cm（通常指大于1cm）、边界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空洞。常见于无症状体检者。 包括肺内毛玻璃影（GGO）* 多发肺结节：具有外科意义的肺多发结节的诊疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。 山东省肿瘤医院 2 病因学 肿瘤 感染（包括真菌感染） 炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺栓塞 淀粉样变 类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿 炎性实变，伴纤维化、胶原化。（纤维硬结灶） 山东省肿瘤医院 4 肺血管炎伴小灶性出血 山东省肿瘤医院 5 硬化性血管瘤 山东省肿瘤医院 6 慢性炎症伴机化 山东省肿瘤医院 7 软骨性错构瘤 山东省肿瘤医院 8 平滑肌腺瘤 山东省肿瘤医院 9 孤立性纤维瘤 山东省肿瘤医院 10 结节病 山东省肿瘤医院 11 结核球 山东省肿瘤医院 12 山东省肿瘤医院 13 肺隐球菌肺炎 支气管囊肿伴曲霉菌感染 山东省肿瘤医院 14 成纤维细胞增生 山东省肿瘤医院 15 血管淋巴组织增生，伴纤维组织增生 山东省肿瘤医院 16 肺淤血，局灶性变性、坏死 山东省肿瘤医院 17 坏死性肉芽肿 山东省肿瘤医院 18 肺内淋巴结 山东省肿瘤医院 19 AAH 山东省肿瘤医院 20 AIS 山东省肿瘤医院 21 MIA 山东省肿瘤医院 22 浸润性腺癌 山东省肿瘤医院 23 山东省肿瘤医院 24 既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作（包括手术），又不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的疾病 目的 ＆ 挑战 山东省肿瘤医院 25 因素 肿瘤风险 低 中 高 结节大小（直径mm） ＜8 8-20 ＞20 年龄（岁） ＜45 45-60 ＞60 肿瘤病史 无 有 吸烟史 从未吸烟 吸烟，每天＜1 包 吸烟，每天≥1 包 戒烟史 戒烟≥7 戒烟＜ 7 年 未戒烟 COPD 无 有 石棉接触史 无 有 结节特征 光滑 分叶 毛刺 SPN的临床恶性风险评估 最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变：良性的可能性较大（两年定律）。（近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑） 在没有既往资料比较时，钙化的证实是提示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。 山东省肿瘤医院 26 较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷） 肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征（大于50%） 结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月） CT的动态强化 山东省肿瘤医院 27 山东省肿瘤医院 28 SPN诊疗策略 肺部小结节影像学随访时间(Fleischner Society) 山东省肿瘤医院 29 结节大小 无肺癌危险因素 有肺癌危险因素 ≤4 mm 选择性随 12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访 ＞ 4 ～ 6 mm 12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访 6 ～ 12 个月首次随访，若稳定， 18 ～ 24 个月再随访 ＞ 6 ～ 8 mm 6 ～ 12 个月首次随访，若稳定， 18 ～ 24 个月再随 3 ～ 6 个月首次随访，9 ～ 12 个月再次随访，若稳定， 24 个月再次随访 ＞ 8 mm 3 个月、9 个月、24 个月各随访一次，动态增强CT、 PET 和/或活检 同无危险因素患者 正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时，在某一时间点单次影像很大程度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于任何形态学标准 任何判断良性的指标都可能错误----因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好。（一般肺外科医生观点） 山东省肿瘤医院 30 第 二 部 分重视GGO—— 对早期周围性肺癌的认识 山东省肿瘤医院 31 磨玻璃样病变（Ground Glass Opacity, GGO） 在CT图像上，GGO征定义为-----肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。 病理基础：肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高