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臺北榮民總醫院新購醫療設備效益分析資料表 申購單位： 成本中心代碼： 年 月 日 設備 名稱 中文 製造國 數量 設備單位 英文 代理商 申請理由 請說明本器材購置之重要性及預期使用頻率 人次，小時/週 ，若本儀器為整個系統之一部份，亦請說明本儀器之擴充計劃。 現 況 說 明 此項設備□汰舊 請檢附欲汰舊設備之裝備維修紀錄影本及註記其設備財產編號： □增購 □新購 請說明未購買前如何因應醫療需求 本儀器是否已取得行政院衛生署醫療器材許可證：□免 □已取得 □未取得 現是否已有操作人員□否 □是 操作人員共 人、姓名： 全院各部 科 現是否有功能相似儀器□無 □有 若有請列其名稱、數量、財產編號及目前檢查驗項目或使用狀況 五、其他醫院有無相同之設備？ 若有請列其醫院名稱、數量及使用狀況 投資 分析 一、請填投資效益分析資料表。 附表二 二、請填醫療項目成本分析及訂價申請表。 附表三 醫務企管部審核簽章 安裝配合事項 □不需安裝配合工程 □需安裝配合工程：請務必檢附所需配合工程施工圖說。 放置地點 房舍工程 電力 水供應及排泄 空調 氣體 維修 工務審核簽章 樓 室 □需要 □不需要 相 電壓： 伏特 電流： 安培 公升/分 仟卡/時 種類： 壓力： KG/CM 流量： LPW 工程預估 經費 元 工程預估經費 元 總計： 工程預估 工期 天 工程預估工期 天 總計： 整體 經費需求 預算編列年度: 、進口稅率: % 設備內購預估價格： 1 、工程預估經費： 2 申請年度整體經費需求 1 + 2 ： 千元 本項計畫是否涉及分年經費需求?□否 □是 請續填下表 本院同類儀器概況 安裝單位 數量 補給室審核簽章 計畫期內預計數 年度 年度 年度 年度 合 計 千元 千元 千元 千元 千元 聯絡電話 補給室審核簽章 會計室審核簽章 會其他有關單位 承 辦 人 申購主管簽章 1、針對總價一百萬元或單價五十萬元以上之醫療設備，各單位填具相關表格提出需求送補給室，由補給室統籌分會相關單位提供審核意見後，由補給室彙整送醫療設備概算評估小組提供初評意見，再提本院年度醫療設備暨器材審議會審核。 2、請工務室預估工程費及工期，申購單位將工務室預估工程費用編入年度概算需求。 3、請補給室清查本院同類型儀器財產分佈情形。 ※定義： 汰購：不堪使用且已無修復價值儀器設備之汰舊換新。增購：提昇現有設備功能或增加數量。新購：增加全新之品項。 92.06修訂 附表一