鞘内镇痛药物治疗概述.ppt

鞘内连续输注系统植入的临床应用 浙医一院 余超 目录 一 定义和分类 鞘内镇痛 椎管内可植入式药物输注系统 IDDS 植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。 分类 导管 皮下隧道导管 皮下隧道导管+port 全植入式 关于植入前测试 在癌痛患者不强调 此专家共识第一次认为以下患者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会经济因素；患者因终末性疾病如癌症而时间紧迫。 而对于一些慢性非恶性疼痛患者，如瘫痪、脑中风者，术前测试是没有必要或和有害的。 对于晚期癌痛，专家共识强调在晚期癌痛患者植入前测试是不必要的，也是达不到预期目的的。 测试流程 表4 建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量 患者选择原则的更新 对于慢性非癌痛患者 常常伴随着情绪、饮食、睡眠、个性等等方面的改变和失调。在决定是否IDDS永久植入时需要实现评估患者的心理和精神状态。 同时需要评估患者对测试和IDDS镇痛的期望值、患者是否具有稳定的精神状态、社会支持网络等。 对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不必要 因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。 同时，以往认为只有预期寿命大于3个月的患者才考虑IDDS植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入IDDS，但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。 4)药物选择：2012版本专家共识 第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案， 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 混合性疼痛 同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。 表1 2012 PACC共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案 表2 2012 PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案 2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度 一线治疗 吗啡 齐考诺肽 吗啡+布比卡因 二线治疗 氢吗啡酮+布比卡因or 氢吗啡酮+可乐定 ，吗啡+可乐定 三线治疗 可乐定 齐考诺肽+阿片类药物 芬太尼 芬太尼+布比卡因or 芬太尼+可乐定 四线治疗 阿片类药物+可乐定+布比卡因 布比卡因+可乐定 五线治疗 巴氯芬 注：吗啡和齐考诺肽是美国FDA批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡+布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。 一线治疗 吗啡 氢吗啡酮 齐考诺肽 芬太尼 二线治疗 吗啡+布比卡因 齐考诺肽+阿片类药物 氢吗啡酮+布比卡因 芬太尼+布比卡因 三线治疗 阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮、芬太尼）+可乐定 舒芬太尼 四线治疗 阿片类药物+可乐定+布比卡因 舒芬太尼+布比卡因 or可乐定 五线治疗 舒芬太尼+布比卡因+可乐定 * * 定义意义 适应症 IDDS植入手术 IDDS药物应用 IDDS 并发症可能 鞘内镇痛装置 可植入 药泵 可植入输注港 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物 二线药物或者是疼痛没有得到控制 难治性疼痛 鞘内/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 WHO 三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 鞘内阿片类药物作用方式 阿片类药 脑 脊 液 脊髓背角阿片受体 大脑阿片受体 镇痛 硬膜外药物输注系统 给药途径 等效比 作用时间 （起效.min/峰.min/持续.h） 口服 300 15-60/60-90 /2-6 静脉 100 1/ 5-25 /2-7 硬膜外腔 3～10 15-60/ 30 /6-24 蛛网膜下腔 1 15-60/ 30 /6-24 吗啡不同给药途径比较 鞘内药物输注的优势 治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘 可减少或避免口服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛 Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Sym