胸主动脉瘤学案.ppt

胸主动脉瘤 病因和分类 病因 局限性：机制不明显提前加速出现的主A中层弹性纤维断裂所致特发性囊性中层退化，或继发于主A夹层，主A瓣膜和局部创伤病变。 全身性：遗传性：病原微生物感染、其他动脉疾病。 遗传：Marfan Ehlers-Danlos 诊断与鉴别诊断 诊断主要依赖影像学检查 胸部平片：纵隔增宽 胸部CT（血管成像）对选择制定手术方案有指导意义 磁共振（MRI)管 结构对比度，冠矢状面扫描 瘤体及管腔纵切面影象信息 超声心动图和食道超声：快速 需与纵隔肿瘤、中心型肺癌、主动脉夹层鉴别 治疗与预后 一旦明确诊断应积极施行侵入性治疗。 手术 手术：人工血管、全弓象鼻等，需心肺转 深低温行循环或选择性脑灌注技术支持。 主要并发症：出血、心率失常、冠脉供血不足、神经系统并发症等。 介入治疗：腔内带膜支架人工血管、降主A支持性疾病。 主要并发症： 内漏 带 支架移位，截瘫等HyBrid手术：杂交手术（手术+介入） 解剖与病理生理 解剖与病理生理：主A夹层管壁组织病变夹层压迫症状，远端组织缺血可累及主A瓣结构和冠状A开口，病程快，死亡率高。 临床表现与诊断 急性期有前胸、后背或腹部突发剧痛，按大A走行传导和转移，75%伴高血压和心动过速。 主要依靠影像学检查，了解类型、受累范围、破口位置、假腔情况及主A瓣受累情况。 需与心绞痛、心梗和肺A栓塞症鉴别 常见的手术方式 升主动脉置换，半弓、全弓置换 不合并主动脉瓣关闭不全 “象鼻”技术 升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内 改良“象鼻”技术 －－杂交手术 远端降主动脉放置内支架 Bentall手术－－主动脉瓣病变 应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉 主动脉腔内隔离术－－内支架 成功标准 完全封闭破口，无明显内漏和严重并发症假腔消失或血栓形成。 定 义 主动脉夹层（aortic dissection）主A内层和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主A壁中层，顺（逆）行剥离形成壁间 腔，并通过一个或数个破口与主A真腔交叉。 * 部位 Stanford A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，累及升主A和弓部主A，远端可终止于不同部位 60%--75% Stanford B型累及降主A 起始 25%--40% * * 分 期 1.急性期 从发病到第14天为急性期。此期病情最为凶险，死亡 率非常高，是诊断和治疗的关键时期。 2.亚急性期 发病第15～60天为亚急性期。 3.慢性期 发病超过60天为慢性期。 * 病 因 １．高血压和动脉硬化 在欧美占首位（90%） ２．动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症 国内的首位病因（92%） ３．其它 　　主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形 * 马凡综合征的临床表现 成人马凡 蜘蛛指骨相 心脏表现 * 主动脉根部瘤DSA 主动脉根部瘤MRI 马凡综合征的临床表现 * 1．撕裂部位:　升主动脉67%　降主动脉26%　弓部 5%　腹部 2% * 引起内膜撕裂的主要因素： （1）主动脉中层有病理改变（基础） （2）心脏搏动引起的主动脉运动 （3）左心室射血对动脉壁的冲击力 * 1．疼痛：占90%；10%无痛性。2．声音嘶哑，呼吸困难3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全 临　床　表　现 * 4．剥离影响根大动脉（Adamkiewiecz- artery）：瘫痪5．腹痛，肠坏死6．肾衰：少尿，无尿7．突发下肢麻痹 * 1.典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征 2.X线：纵隔增宽 3.UCG：可见撕裂内膜片和真假腔血流 4.CT：可见真假腔 5.MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型 6.主动脉造影和DSA：合并冠心病时，其中UCG＋MRI诊断率可达近100%。 诊　 断 64排CT三维图像 64排CT成像 * 鉴　别　诊　断 1. 心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3. 急腹症 4. 纵膈肿瘤 5. 脑血管意外 * 治　　　疗 急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则 1.主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量， 2.镇静，镇痛， 3.降压，控制心率，血压一般控制在收缩压100 ~ 120 mmHg水平，平均压在60 ~ 70 mmHg 4.一旦生命体征平稳，立即完善UCG，MRI检查， 做好术前检查和准备。 5.急性和亚急性期、A型应积极手术治疗，B