压疮的监控学案.ppt

ICU压疮管理 ICU 林娟 皮肤结构 压疮概念 褥疮(bedsore) →压疮(pressure sores) → 压力性溃疡（ pressure ulcer) 现代的概念：指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害 力学因素 垂直压力（pressure):指支持平面对受压部位的力, 对局部组织的压力主要由重力引起 力学因素 摩擦力(friction)： 指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时, 其支撑面就受到支持平面对其的摩擦力。摩擦力可破坏角质层, 造成表皮间起水泡和一些皮肤损伤, 从而加重褥疮发生的几率。 人体周边小动脉压是4.27kpa（32mmHg) 四肢的微血管静脉压是1.6kpa（12mmHg） Kosiak研究表明皮肤受到持续9.33kpa (70mmHg)两小时，就会出现不可逆的改变 受压压力与时间对皮肤、软组织损害的关系对应表 为什么需要定时翻身？ 研究表明皮肤受到持续压力达9.33KPa( 70mmHg) 两小时, 就会出现不可逆的改变。 用了减压装置后病人还需要翻身吗？ 皮肤长期持续受到较低的压力, 所产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害 理化因素 * 潮湿（皮肤浸渍） * 温度 潮湿（皮肤浸渍） 致病因素： 大量抗生素应用（菌群失调） 两便失禁 出汗 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮机率高出5倍 失禁患者发生压疮的机率是一般患者的5.5倍 温度 研究表明患者温度的升高或降低都能增加压疮的发生率。 易患人群的评估 神经系统疾病的患者、老年人、使用镇静剂患者、肥胖者、营养不佳、水肿患者、石膏固定患者、翻身、活动受限、大小便失禁患者、发热患者等 为什么老年人更容易发生压疮 ?皮肤自身特点 ?易处于营养不良的状态； ?对压力与疼痛的感觉较不敏感； 压疮的预防 避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力 保护患者的皮肤 促进皮肤血液循环 改善机体营养状况 鼓励患者活动 压疮预防 定时翻身、方法正确 减压工具的使用 保持稳定平衡的姿势? ? 侧卧位时，使患者屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与腋呈30度角，可增大接触面。另外屈髋屈膝呈90度角，上腿在下腿前方，这种姿势可使大转子回缩，避免局部突出，又可使 下身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成三角平面内，防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定，不易倾倒。为了保持这种稳定的姿势，可在后背及上 腿膝下垫小枕?。? 衬垫平整,松软适度 对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适 度，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢 端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者反映，适当给予调节，如 发现石膏绷带凹凸不平，应立即报告医生，及时修正。? 避免出现剪力的措施 ?? 当床头抬高30°时，就会发生剪力和骶尾部受压。因此，床头抬高时，要尽可能小于30°。但临床上许多情况下需要采取半坐卧位（抬高床头30°-50°）。取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30°，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。 避免出现剪力的措施 半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。 压疮的预防 保护病人的皮肤：避免潮湿、摩擦的刺激 潮湿管理： 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免使用隔绝潮湿和保护皮肤的护 理产使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的机率高出5倍 失禁患者出现压疮的机率是一般患者的5.5倍 压疮的预防 促进皮肤血液循环 对易发生压疮的患者，要常检查，温水擦澡、擦背，以促进局 部血液循环。 按摩：研究证明按摩无助于防止压疮，因软组 织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一 般30－40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩， 如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重 损伤 压疮的预防 改善机体营养状况 咨询营养师增加蛋白质的摄入 加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有VITA、C、E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 压疮的预防 鼓励患者活动 压疮的预防 三级监控 护士长