血液病真菌感染(王椿)学案.pptVIP

血液病患者真菌感染的经验治疗 上海交通大学附属第一人民医院血液科 王 椿 真菌感染逐渐增多 系统性真菌感染的病原学 主要致病菌为： ?念珠菌(内源性条件致病菌) ?曲霉菌(广泛存在于自然界和人体内) ?隐球菌(外源性致病菌) ?组织胞浆菌 念 珠 菌 念珠菌病 内脏真菌病中发病率最高 肺念珠菌病 多继发其他呼吸道疾病，原发者少见。 消化道念珠菌病 主要见于食道念珠菌病及念珠菌性肠炎 血性播散性念珠菌病 念珠菌经皮肤、肺部及肠道感染病灶侵入血行 引起全身性系统性念珠菌病。 各种念珠菌感染所占的比例 　　　　曲 霉 菌 血液病患者真菌感染危险因素 主要取决于三个因素的相互作用： 功能/解剖异常的存在，削弱了皮 肤黏膜对感染的屏障功能； 过多地与潜在的真菌病原体接触； 免疫抑制状态。 功能/解剖异常的主要原因 用于采血标本和输液的中心静脉插管的放置 和化疗后黏膜炎，这两者都为念珠菌进入体 内提供了入口。 严重的皮肤损伤（如水的浸泡性损伤、血管 插管不当引起有害化学物质外渗到软组织而 导致皮肤或皮下组织的损伤）常有继发性念 珠菌属、曲霉菌属甚至结合菌亚纲的感染。 坏死组织的出现、不能引流液体的聚集，以 及重要组织的损伤（尤其是肺）都可以增加 继发性真菌侵袭的风险。 医院里两种流行病学的接触模式 居住区接触：指患者在医院居住的区域内接触真菌病原体。在时间上或空间上经常有病例的爆发。这种接触通常来自： 通风系统的霉菌污染（其中主要是曲霉菌）； 人和人之间（通常是通过医务人员的手）念珠菌的传播也经常发生，这些念珠菌常对吡咯类耐药。 非居住区接触：可以发生在医院内的任何地方，当病人因常规检查或处理需要去其他区域时接触真菌病原体，如手术室，放射科或者内镜室，正在施工中的医院大楼。 非居住区接触可能比居住区接触更加常见。 免疫抑制状态的主要因素 粒细胞缺乏 GVHD及其治疗 有免疫调节作用的病毒感染 一些代谢因素如蛋白质营养不良、尿毒症和高血糖都可引起免疫抑制状态。 异基因移植患者发生侵袭性真菌感染的机会比较高。 血液病患者真菌感染死亡率高的原因 诊断困难。常规的微生物学检查的敏感性低，往往是非特异性的，故需要经验性治疗。 因为在粒细胞缺乏期间炎症反应性降低，侵袭性真菌感染的临床的症状和体征常常不明显，直到感染比较严重时才会表现出来。所以在确诊时，真菌的负荷常远远高于没有免疫抑制的患者，这也是决定治疗效果的一个十分重要的预后因素。 疗效与早期治疗直接相关，但上述两点使得真菌感染的早期诊断十分困难。 现有的抗真菌治疗都不是十分理想。 治疗侵袭性真菌感染比治疗侵袭性细菌感染所需要的疗程更长。 经验治疗的重要性！ SFI诊断困难、需要时间长； ?治疗越及时，越能改善预后； 　　经验治疗的指征 无间歇的发热4天以上 持续高水平或不断升高的C反应蛋白 细菌培养阴性 对广谱抗生素治疗无反应 抗真菌治疗 清 除 病 灶 增 强 免 疫 抗 真 菌 药 物 治 疗 抗真菌药物选择的思考 不同真菌感染发生率 抗真菌药物的抗菌谱 抗真菌药物的毒副作用 药物经济学 患者意见（是否属于医保范围） 氟康唑 抗真菌谱：白念珠菌、隐球菌 药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与 与剂量基本平行，进食影响小 分布好、能入CSF 蛋白结合率低 经肾泄 T1/2 20-30h 血透可清除 不良反应少 化学结构的突破 适应症 侵袭性曲霉菌病 对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染(包括克柔念珠菌) 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染 伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性、可能威胁生命的感染 病例1（肺部真菌感染） 病例2（肝脾真菌感染） * * 诊断技术提高 广谱抗生素的应用 患者年龄增高 更多、更复杂的医疗干预措施(如移植等) 高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制治疗的应用 其他病因死亡率的下降 侵袭性真菌感染的死亡率：美国真菌的感染死亡率逐年上升，90年之后，感染死亡有下降的趋势，与诊断措施的改进，和早期预防使用抗真菌药物有关。  真菌感染率 白色念珠菌 烟曲霉 黄曲