特殊门诊.docVIP

永州市城镇居民基本医疗保险 特殊门诊管理暂行办法 为提高城镇居民参保人员医疗保险待遇，完善城镇居民基本医疗保险经办管理，合理使用卫生资源，保障患特殊病种参保人员的基本医疗，特制定本暂行办法。 一、参保人员符合下列条件，本人自愿申请并经批准后可以纳入统筹基金支付的特殊门诊管理范围： 1、患特殊病种目录所列疾病，并且病情达到确认标准的（门诊特殊病种申报条件及限额标准表附后）。 2、病程较长、需连续治疗或长期服药的。 二、特殊门诊的申报审批程序： 1、患有特殊病种的参保人员，持本人医保证、身份证、既往相关病史资料及出院记录、近期相关的检查化验报告单，到规定的定点医疗机构医保科领取《永州市城镇居民基本医疗保险特殊门诊审批表》（以下简称《特殊门诊审批表》），办理初审手续。 2、定点医疗机构医保科指定专科医师对参保人员进行详细诊查，对符合特殊门诊申报条件的病人根据诊断结果在《特殊门诊审批表》上填写特殊病种类别、病情摘要，提出治疗方案及用药范围，并经科主任签字、医院盖章。 3、参保人员持医保证、身份证、《特殊门诊审批表》及初审时相关病历资料到医保中心进行审批，医保中心对相关资料进行审核，签署审批意见并确定用药范围、费用限额及治疗期限，指定就诊医院，办理相关手续。 三、特殊门诊的就诊与费用结算： 1、参保病人必须严格按照特殊门诊治疗方案及用药范围进行就诊用药，不属治疗方案及用药范围的费用医保中心不予支付。 2、参保病人一般限在市内指定的定点医疗机构进行特殊门诊就诊，发生的医疗费用由病人直接在定点医疗机构进行结算。 3、恶性肿瘤康复治疗及放化疗、尿毒症透析、肾移植术后等特殊病种的病人确因病情需要,需在市外指定的医疗机构进行门诊治疗的,应先到该医疗机构按特殊门诊的申报审批程序办理初审手续,经医保中心批准后方可进行就诊,其医疗费先由病人垫付,再凭费用清单、医疗发票回医保中心报销。 4、特殊门诊病人在治疗方案中的个别药品如果在指定定点医疗机构没有出售而需要另行外购的，需先由该定点医疗机构出具证明，再到医保中心办理药品外购申请审批，病人在购药后将单独购买该药品的医疗发票及等价的药品回医保中心核验，医保中心在核验无误后按规定给予报销。 四、特殊门诊报销标准： 1、特殊门诊起付线标准为每年200元。 2、起付线以上的符合报销范围的医疗费用统筹基金支付比例为：市内定点医疗机构70％，市外定点医疗机构50％。 3、特殊门诊按月设置最高支付限额（具体标准详见附表），医保中心审批的病人特殊门诊费用限额不能超过最高月限额标准，费用期限最大不能超过6个月。参保病人超过医保中心审批的费用限额以上的医疗费用不予报销。 4、特殊门诊统筹支付额计入当年累计统筹支付额。 五、定点医疗机构管理： 1、定点医疗机构每月凭病人签字的费用结算凭据、费用清单、发票至医保中心进行审核、对帐和结算。 2、定点医疗机构应严把特殊门诊初审关，未严格按照特殊门诊病种申报条件进行初审的定点医疗机构，医保中心将按照定点医疗机构管理协议的相关规定给予相应处罚。 3、定点医疗机构必须严格按照特殊门诊方案及用药范围为病人进行就诊用药，不属治疗方案及用药范围的费用医保中心不予结算。 4、定点医疗机构必须严格按照相关规定和协议为参保人员提供优质服务，违反相关规定的医保中心有权给予相应处罚，如发现帮助病人弄虚作假等严重违规行为的暂停其定点资格，情节严重的直接取消其定点资格。 八、此暂行办法由永州市劳动和社会保障局负责解释。 九、此暂行办法从2009年1月1日起执行。 永州市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种 的条件及限额标准 序号 特殊病种名称 病种条件 最高月限额 1 肺结核（活动期） 同时有以下两项： 1、肺结核明确诊断（有X线检查报告或胸片）； 2、有近期治疗的指征：出院后一个月的X线片或CT检查提示或者及和菌痰培养阳性或痰结核菌涂片阳性。 200元 2 慢性活动性肝炎 同时有以下三项： 1、有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料； 2、须附有HbsAg持续性阳性超过6个月或抗-HCV阳性证据； 3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验（须有下列改变之一项者：①ALT正常2倍；②Bil（umol/L）34.2；③A/G1.2） 200元 3 原发性血小板减少性紫癜 同时有以下两项： 符合该病诊断标准的病史资料（有骨髓细胞学检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIV病毒检查阴性的病史）； 近期三月内两次以上血小板检查结果显示血小板低于50×109/L 200元 4 慢性再生障碍性贫血 同时有以下三项： 再生障碍性贫血2年以上病史资料； 有三月内血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据； 近期三月内血象提示处于治疗期。 300元 5 类风湿性关节炎 同时有以下两项： 符合类风湿性关节炎的