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杂物电梯自检报告 （年度定期检验） 使用单位：___________________________ 注册代码：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 维保单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 贵州省特种设备行业协会制 注 意 事 项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4、本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。 5、本报告书一式三份，由定期检验机构、维保单位和使用单位分别保存。 6、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 维保单位地址： 邮政编码： 联系电话： 杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第1页/共8页 产权/使用单位 使用单位地址 邮政编码 制造单位 额定载重量 kg） 额定速度 (m/s) 轿厢尺寸(mm) 长? 宽? 高 控制方式 层站数 层? 站? 门 开门方 维保单位 产品出厂编号 安装地点 用户设备编号 日期 检验依据：1．《杂物电梯监督检验规程》2．《杂物电梯》（JG135—2000） 检验结论： 　 自检质检员(签名） 维保许可证号： （维保单位自检专用章） 年 月 日 维保单位负责人（签名） 日期： 使用单位负责人（签名）： 日期： （使用单位公章） 年 月 日 杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第2页/共8页 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 1 技术 资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符。 (2)安全技术档案，至少包括定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录运行故障和事故记录等3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)电梯管理的特种设备作业人员证 2 机房 及相关设备 2.1 通道及 检修门、检修活板门 (1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。 (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住。 (3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志 2.3 断错相保护 每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置 2.4 主开 关 (2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路。 2.6 电力驱动杂物电梯驱动主机 (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动。 (3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等没有过度磨损（适用于改造、维修监督检验和定期检验）,如果曳引式杂物电梯曳引轮槽磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验 杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第3页/共8页 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 2 机房 及相关设备 2.7 液压杂物电梯驱动主机 (3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140%。溢流阀但不满压力的l70，应提供液压(包括液压缸)的计算说明 2.8 电力驱动杂物电梯的 紧急 操作 (1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮