临床病情观察.ppt

临床病情观察 ICU 石福霞 概 述 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。 概 述 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 概 述 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。 观察的方法 观察方法 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 观察方法 通过医疗仪器设备等辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征。 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 观察方法 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。 观察的内容 观察内容 一、生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃或突然升高达40℃以上 提示病情严重。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 二、意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 深、浅昏迷的临床表现 三、瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5~4mm。 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 四、一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物 表情与面容 疾病可使人的面容与表情发生变化 如面颊潮红、面色苍白 表情淡漠、双目无神等。 急性病容： 如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗大、皮肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎等。 皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。 姿势与体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。 呕吐