赤壁市中医医院血液透析室感染管理质量评价标准.docVIP

赤壁市中医医院血液透析室感染管理质量评价标准（试行）（100分） 时间： 总分： 项目 评价标准及内容 分数 扣分标准 得分 一、布局设置 8 1.区域划分清楚：严格区分清洁区、相对污染区和污染区，工作人员和病人进入透析区的通道宜分别设置。 4 一项不合要求扣2分 2.布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、复用室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。 4 一项不合要求扣2分 二、制度 4 有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。 4 一项不合要求扣2分 三血液透析器的复用 40 1.复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 10 缺一份扣2分 2.乙型肝炎病毒标志物阳性患者、丙肝、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者和其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。 10 有复用者扣10分 3.血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 10 一项不合要求扣分 4.根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。 10 一项不合要求扣2分 四、感染控制 36 1.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。 4 一项不合要求扣2分 2.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。 4 一项不合要求扣2分 3.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、毒病螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。 4 一项不合要求扣2分 4.对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查1次。 4 一项不合要求扣2分 5.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。 4 不合要求扣2分 6.医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处置。 4 一项不合要求扣2分 项目 评价标准及内容 分数 扣分标准 7.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 4 一项不合要求扣2分 8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。 4 一项不合要求扣2分 9.浓缩液B液必须现用现配，保存不超过24h。 4 一项不合要求扣2分 四、监测 12 1.每月对透析用水（反渗水）进行细菌培养，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1次 6 一项不合要求扣2分 2.每季度进行透析用水（反渗水）内毒素检测：内毒素含量 2EU/ml。注：采样部位同上。每台透析机每年至少监测1次。 6 一项不合要求扣2分