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培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表 医生姓名： 患者诊断资料 住院号/门诊号： 患者基本信息 姓名： 性别：?男 ?女 年龄： 通讯地址： 联系方式： 确诊日期 ＿年 ＿月 ＿日 确诊时分期 ?Ⅰ期 ?ⅡA期 ?ⅡB期 ?ⅢA期 ?ⅢB期 ?Ⅳ期 ?其他______肿瘤是否转移 ?无 ?是，请选择转移的部位：?骨 ?脑 ?淋巴结 ?肠 ?胃 ?肝脏 ?肾 ?其他______药物/食物/其他物质过敏史 ?无 ?有（请填写：_________ ）既往/现病史 ?无 ?有（请填写：_________ ） 既往治疗史 ?无 ?有 （?手术 ?放疗 ?生物靶向治疗 ；?中医药治疗； ?其他：方案_________） ?化疗 ：?一线化疗 ，方案______ ___； ?维持化疗 ，方案____ _____；?二线化疗 ，方案___ ______； 本次治疗阶段 ?一线化疗；?维持化疗；?二线化疗 ；?三线化疗； ?其他：_________ 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及 KPS 评分 检查日期：＿年＿月＿日 血压：__/___mmHg；体温：____0C；心率：____次/min；体重：____Kg；呼吸：______次/min；体表面积：_____m2； KPS体力状态评分：____分 备注： 治疗阶段： 　 ?一线化疗；　 ?维持化疗；　 ?二线化疗 ； 　?三线化疗； 　 ?其他：_________ 本次治疗周期数量 ?一个周期?二个周期?三个周期?四个周期?其他：＿周期第一个周期培德的用量 ?500mg/m2?600mg/m2?800mg/m2?其他（请填写：______mg/m2） 其他药物用量 ?无 ?顺铂（?50 mg/m2?75 mg/m2?100 mg/m2?其他______mg/m2） ?卡铂（?AUC-5 ?AUC-6 ?其他 AUC-______） ?其他药物（请填写：______） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 ?CR ?PR ?SD ?PD 疗效结果 患者末次用药时间 ＿ 年＿ 月 ＿日 患者是否足疗程使用 ?是，疗程数_______，培德总用量_______mg； ?否，请填写以下中止试验的原因（?出现严重不良事件 ?经济原因 ?疾病进展或死亡 ?其他____________）。 第二个周期培德的用量 ?500mg/m2?600mg/m2?800mg/m2?其他（请填写：______mg/m2） 其他药物用量 ?无 ?顺铂（?50 mg/m2?75 mg/m2?100 mg/m2?其他______mg/m2） ?卡铂（?AUC-5 ?AUC-6 ?其他 AUC-______） ?其他药物（请填写：______） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 ?CR ?PR ?SD ?PD 疗效结果 患者末次用药时间 ＿年＿ 月 ＿日 患者是否足疗程使用 ?是，周期数_______，培德总用量_______mg； ?否，请填写以下中止试验的原因（?出现严重不良事件 ?经济原因 ?疾病进展或死亡 ?其他____________）。 第三个周期培德的用量 ?500mg/m2?600mg/m2?800mg/m2?其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量 ?无 ?顺铂（?50 mg/m2?75 mg/m2?100 mg/m2?其他______mg/m2） ?卡铂（?AUC-5 ?AUC-6 ?其他 A