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ADA 和 EASD：2015 年 2 型糖尿病管理指南2015-01-26 15:35来源：丁香园作者：罗纳尔迪尼奥随着降糖药物种类越来越多，临床医生在药物的选择和使用方面存在着诸多问题。为此，美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）再次召集了专家进行讨论，更新了 2012 年发布的降糖策略推荐意见。此次 ADA 与 EASD 联合发布的 2015 年 2 型糖尿病管理指南、降糖策略于本月发表在 Diabetes Care 杂志上，概要如下。血糖目标1. 血糖控制是 2 型糖尿病管理的重中之重，但其应与其他降低心血管风险的方案同时进行，包括戒烟等健康的生活方式、血压控制、血脂管理及某些情况下抗血小板治疗等个体化治疗。2. 糖化血红蛋白（HbA1c）一般目标为 7%，但应根据患者情况进行个体化处理。应采取更严格控糖目标的一些情况：低血糖及其他药物不良反应风险较低、病程短、预期寿命长、无严重共患疾病、无血管并发症、治疗态度积极及医疗资源充分等。反之，建议采取较宽松的控糖目标。药物选择1. 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂此次立场声明中药物选择部分与 2012 年版的最大不同就是 SGLT2 抑制剂的引入。这类药物可使 HbA1c 降低 0.5%-1.0%。与大多数标准口服降糖药相比，SGLT2 抑制剂也表现出相似的降糖作用。值得一提的是， SGLT2 的降糖作用不依赖胰岛素，因此这类药物可应用于 2 型糖尿病的任何阶段，甚至在胰岛素分泌功能已经严重衰退后。此外，SGLT2 的益处还包括适度的减重及稳定的降血压作用。2. 噻唑烷二酮类（TZDs）之前一直认为 TZDs 尤其是吡格列酮与膀胱癌的发生有关，欣喜的是，越来越多新证据减少了这种担忧。但这类药物易致体重增加和周围性水肿，并有增加心衰发生率、骨折发生风险。3. 二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂一项大型研究表明，沙格列汀治疗组的患者因心衰住院的比例更高。多项其他研究正在进行之中，在研究结果出炉前，这类药物至少应在心衰患者中谨慎使用。给药策略1. 初始治疗（参见图 1）二甲双胍仍是单药治疗的理想药物。越来越多的证据表明目前美国的肾脏安全线临界值（男性血清肌酐≥1.5mg/dL，女性血清肌酐≥1.4mg/dL）过于严格，有专家呼吁将这一限制放宽，允许对轻至中度但病情稳定的慢性肾病患者进行二甲双胍治疗。2. 两药或三药联合治疗（参见图 1）SGLT2 抑制剂虽被批准可用作单药治疗，但其主要是与二甲双胍或其他降糖药联合使用。研究数据表明 SGLT2 抑制剂可作为二线或三线药物的合理选择。与序贯治疗相比，二甲双胍与另一种降糖药联合可使患者更快地达到 HbA1c 目标。因此，对于基线 HbA1c 水平远高于控制目标的患者可考虑使用两药联合作为初始治疗，可将 HbA1c≥9% 作为两药联合治疗的阈值。3. 联合注射剂型（参见图 1、图 2）（1）对于某些患者，即使联用了三种降糖药，血糖仍然控制不佳。随着糖尿病病程的延长，胰岛素分泌功能明显减退。对于任何积极治疗后 HbA1c 水平仍不达标的患者，均应给予基础胰岛素治疗。（2）在基础胰岛素之外，2012 年的声明推荐每日给予 1-3 次速效胰岛素类似物，或者在某些患者中可以考虑使用预混胰岛素。（3）近几年研究表明 GLP-1 受体激动剂与基础胰岛素联用的疗效较餐时胰岛素联用基础胰岛素的疗效相当甚至略优，同时还伴有体重减轻及低血糖发生率减少等获益情况。因此，在这种情况下，基础胰岛素 + 餐时胰岛素或基础胰岛素 +GLP-1 受体激动剂均可作为治疗选择。（4）对于这一阶段的某些患者，加用 SGLT2 抑制剂也或可进一步改善血糖控制、减少胰岛素剂量，尤其对肥胖、胰岛素高度抵抗而需要大剂量胰岛素的患者。图 1. 2 型糖尿病抗高血糖治疗的建议。药物的选择应基于患者偏好以及不同的患者、病情和药物特点，旨在有效降低血糖的同时最大限度地减少不良反应尤其是低血糖的发生：（1）对于大多数患者，抗高血糖治疗从改变生活方式开始。（2）诊断时或诊断之后不久即开始使用二甲双胍单药治疗（有明确的禁忌证除外）。如果患者不耐受二甲双胍，或有禁忌证，可考虑选择“两药治疗”中所示的相应药物进行初始治疗。（3）如果治疗 3 个月左右 HbA1c 未达标，则考虑在二甲双胍的基础上联用以下 6 种降糖药物之一：磺酰脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂或基础胰岛素（图中按药物的应用历史和给药途径排序，不代表任何先后次序）。对于用餐时间不规律或使用磺脲类时出现餐后低血糖的患者，可用速效促泌剂（氯茴苯酸类）替换磺脲类药物。其他未列药物（α- 葡萄糖苷酶抑制剂、考来维仑、溴隐亭、普兰林肽）可在某些特定情况下尝试使