ICU院内HAP难点资料解读.ppt

不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血 广谱抗生素治疗无效的高热 哮喘样发作，平喘、激素无效 不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛 意识改变→意识障碍 突发视力障碍 侵袭性念珠菌感染临床特征 念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.5～2mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40％左右） 感染治疗 难点：经验性/耐药性治疗！ “降阶梯治疗”(重症) “经验性”；“耐药性” 临床特点、指南、流行病学 目标性治疗 初始抗生素经验治疗 早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低) 常见病原体： 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA) 抗生素敏感的肠道G－杆菌 治疗：选用窄谱抗生素 头孢曲松 氟喹诺酮 氨苄西林/舒巴坦 ATS/IDSA 2005年 HAP、VAP指南 初始抗生素经验治疗 迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高) 常见MDR病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* MRSA 不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青酶烯类 β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类 ATS/IDSA 2005年 HAP、VAP指南 ICU耐药菌（1） 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。 抗生素： 碳青霉烯类－－敏感性高；严重感染科联合氨基糖苷类 β-内酰胺酶抑制剂复方制剂－－克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦，适合轻、中度感染 头霉素类－－次选，可联合氨基糖苷类 ICU耐药菌（2） 铜绿假单胞菌： 产ESBLs铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、碳青霉烯类 多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)：二联或三联选药 　头孢哌酮/舒巴坦＋阿米卡星或环丙沙星 　哌拉西林/他唑巴坦＋阿米卡星或环丙沙星 　碳青霉烯类＋阿米卡星 ICU耐药菌（3） 多重耐药不动杆菌(MDR-AB)： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 多粘菌素类：多粘菌素B或E， 　有效率25~60%；肾毒性发生率8~36% 舒巴坦：优于他唑巴坦和克拉维酸 替加环素：半合成的米若环素衍生物 联合用药：亚胺培南＋舒巴坦/阿米卡星/利福平/多粘菌素；利福平＋多粘菌素；舒巴坦＋米若环素 ICU耐药菌（4） 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)： 皮肤软组织(轻症)：引流＋局部应用夫西地酸 蜂窝织炎(重症)：糖肽类、利奈唑胺 血流感染：糖肽类、利奈唑胺(14d) 感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺(6周)；达托霉素 肺炎：糖肽类、利奈唑胺 中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射 抗真菌药物临床选择 白色念珠菌---------氟康唑 光滑球念珠菌-------二性B或脂质体、棘白菌素类 热带念珠菌---------氟康唑、二性B或脂质体、棘白菌素类 近平滑念珠菌-------氟康唑、二性B或脂质体 隐球菌-------------氟康唑、二性B或脂质体 克柔氏念珠菌-------二性B或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑 肺部曲霉菌---------伏立康唑 ICU获得性肺炎诊治任重道远！ 早期感染性质的判断？ 早期经验性治疗选择？ 抗感染治疗有效性？ 抗生素调整的依据？ 感染严重程度与转归？ 感染的个体差异性？ …… * 院内获得性肺炎是世界范围一种严重的公共卫生问题，死亡率可高达70%，间接致死率也达到33%-50%，其中呼吸机相关性肺炎引起的死亡率最高，是ICU病房中最常见的感染。 * FiO2：吸入氧浓度 PaO2/FiO2：氧合指数 * 我们为什么会如此强调内毒素？内毒素究竟对机体产生什么样的影响？当革兰氏阴性菌处于杀菌或溶菌状态时，内毒素游离，刺激机体免役系统，诱导TNFα （肿瘤坏死因子）和IL-1、IL-6（白介素-1、白介素-6），这些细胞因子会刺激机体，发生相应的反应（发热、白细胞增多/减少或休克），从而发生内毒素血症。 * * Nevertheless we have to be aware of the factors and have to make up our make on when to intervene ICU院内获得性肺炎诊治难点与对策 解放军急救医学中心 上海市创伤急救中心 上海市急诊、ICU质控中心 上海长征医院急救科 林兆奋 急 救 科（1987年） 中国人民解放军急救医学中心（1992年） 上海市急诊、ICU质量控制中心（1999年） 上海市危重病急救医学重点学科（2004年） 上海市创伤急救中心（2