培训资料--全科医疗中的合理用药.ppt

?不少药物反复应用时可诱导肝微粒体酶活性增加（酶促作用），从而使该药本身及许多其他药物（常见是脂溶性药物）的代谢转化大大加速，导致药效减弱或作用缩短 也有些药物可抑制肝微粒体酶的活性（酶抑作用），从而使由肝微粒体酶代谢的其他药物的代谢减慢，以致于药效增强，药物作用时间延长，有可能引起中毒 “酶诱导”举例 ?某妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，因炒股难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕。 原因？安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。 常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等 阿托伐他汀、辛伐他汀、非洛地平通过 CYP 3A 4 代谢，因此与 CYP 3A 4 的 抑制剂（如环孢菌素、大环内酯类抗生素、康唑类抗真菌药如伊曲康唑）合用时可能导致阿托伐他汀、辛伐他汀、非洛地平血药浓度增加。 八 疾病对药物体内过程的影响 ?药物及其代谢物的主要排泄器官为肾脏和肝脏，肾功能受损时，许多药物的排泄减慢 ?影响肝脏结构和功能的急性和慢性疾病程度不等地影响肝药酶，特别是肝微粒体氧化酶的活性，从而显著影响药物的消除。 双通道排泄的药物：福辛普利、富马酸比索罗尔（ 50% 通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排泄，剩余 50% 以原形药的形式从肾脏排出）、 厄贝沙坦（由胆道和肾脏排泄） 缬沙坦 （主要以原形排泄， 70% 从粪便， 30% 从尿中排泄）等 心脏疾病通过减少肝血流量而影响那些代谢依赖肝血流量的药物的代谢，这些药物包括阿普洛尔、利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米等，他们在肝内代谢极快，以致肝清除率几乎等于肝血流量 特殊人群的用药原则 小儿用药 孕期与哺乳期用药 老年人用药 孕期和哺乳期用药 孕期用药特点 1、多数药物通过胎盘到胎儿。 2、FDA将孕妇用药分为5个级别： A类：是最安全的。 B类：对人类无危害证据。 C类：不能排除危害性。 D类：对胎儿有危害。 X类：妊娠期禁用。 妊娠期常用药物 抗感染药物 强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺皮质激素 性激素类药 抗感染药物 抗生素 抗真菌药 抗寄生虫病药 抗病毒药   抗生素 大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。 链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害； 氯霉素可导致“灰婴综合征”； 四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 呋喃妥因可能导致溶血； 磺胺类药物致核黄疸。 这些药物妊娠期不宜应用。 以下抗生素须引起足够重视 应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。 灰黄霉素可致连体双胎； 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。 酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。 抗真菌药 滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。 抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用； 氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。 抗寄生虫病药 强心和抗心律失常药 大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。 抗高血压药 普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道； 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用； 硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物； 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。 平喘药 氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药； 近年应用β拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。 当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。 降血糖药 胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60％下降至3％。 药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药； 第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。 胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。 哺乳期临床合理用药 母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情； 相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使