神经外科护理查房解读.ppt

病 史 7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染治疗 10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，Ⅱ型呼衰，给予调整呼吸机参数； 10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴； 15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机； 16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分； 18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。 病 史 7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/分。 7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。 7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均灵敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，生化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。 7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消化流质饮食。 7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。 7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。 针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什么？ 需要采取的护理措施是什么？ 临床表现 硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。 急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别 硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别 治疗原则 手术治疗 非手术治疗 治疗原则 治疗 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。 治疗原则 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 肺部感染 感染得到控制 1、遵医嘱应用抗生素药物 2、翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通 常，防止痰液坠积。 3、监测体温。 4、复查血常规。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 自理能力缺陷 患者住院期间无护理相关并发症发生 1、做好病人基础护理。，保持皮肤清洁干燥、床单元整洁 3、协助病人翻身、拍背。 4、及时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、使用床栏、约束带，24小时留陪。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 有管道滑脱的危险 住院期间无管道滑脱现象发生 1、 妥善固定管道； 2、对管道滑脱风险及时、动态评估 ； 3、及时观察管道固定等情况； 4、床头牌进行高危标示，实行床旁交接； 5、必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道； 6、向家属交代及强调留置管道目的及注意事项，防管道 滑脱。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 有皮肤完整性受损的危险 患者住院期间未发生皮肤受损 1、勤翻身、拍背，松动受压部位； 2、保持患者皮肤及衣被清洁、干燥，床单平整。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免 物理、化学刺激。 5、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受 压，汗液、渗出液浸渍等。 6、使用气垫床； 7、给予饮食指导，加强机体营养； 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 有泌尿系统感染的危险 患者住院期间无泌尿系统感染发生 1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱 落。要保证引流位置正确； 2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连 接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更 换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。 3、长期留置导尿者应定期更换导尿管； 4、防止尿液逆流，及时排放尿液； 5、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。 6、尽可能缩短留置导尿的时间，每天评价留置导管的必 要性，尽早拔除导管。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 营养失调：低于机体需要量 机体营养情况的得到改善 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、置胃管，鼻饲流质饮食 3、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 4、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。