TDM在临床用药上的应用(2006).ppt

治疗药物监测 ( TDM ) 在临床用药方面的应用 四川大学华西医院实验医学科 临床药理研究室 梁茂植 2006年6月 内容提要 一 治疗药物监测的任务,对象和特点 二 临床药代动力学与治疗药物监测的关系 三 影响体液药物浓度的因素及与治疗药物 监测的关系 四 血药浓度测定种类 五 血药浓度的临床应用 六 治疗药物监测与临床给药方案个体化 七 治疗药物监测的应用 临床合理用药 一 治疗药物监测的任务,对象和特点 （一）治疗药物监测的内涵 治疗药物监测 ( therapeutic drug monitoring , TDM ) 是近20年在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科, 其目的是通过测定血液（体液）中药物的浓度, 利用药代动力学的原理和计算机手段, 使临床给药方案个体化, 以提高疗效, 避免或减少毒副反应, 同时为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。 （二）治疗药物监测的三个方面 50年代末 （比色法、分光光度法） 灵敏度低 特异性差 60年代末 （气相色谱法） 灵敏度提高 定性与定量 70年代中期 （酶免与放免法） 简单快速 自动化分析 80年代 （高效液相色谱法） 取代一般GC法 （毛细管GC，GC-MS） 特异性 灵敏度 （荧光偏振免疫，FPIA） “立等可取”的检验项目 2.药代动力学是开展治疗药物监测的理论基础 血药浓度随着药物的吸收、分布、 代谢和排泄的变化而变化，而治疗药物监测只能通过有限次数的特定时间的血药浓度测定实施，必需依靠临床药动学； 群体药代动力学参数与合理的个体化给药方案密切相关； 3.临床医学在开展治疗药物监测工作中应起主导作用 临床药代动力学与血药浓度监测虽然是TDM的两个重要组成部分，但不能孤立于通过经验丰富的临床医师实施的临床实践 ； 临床医师必须具备临床药代动力学和药效学的知识，才能比较娴熟地将治疗药物监测结果应用于临床实践。 将准确可靠的血药浓度监测结果，临床药理学家的专业指导，基于患者的生理、病理状况及个体对药物反应的临床实践这三者有机地结合起来，治疗药物监测才具有生命力。 (三)治疗药物监测的任务和对象 1．治疗药物监测的核心是给药方案个体化： 1）药物代谢的种属差异； 2）药物代谢的个体差异：性别、年龄、生理、 病理、遗传、环境； 3）药物代谢的种属差异和个体差异决定给药方案必须个体化； 4）列入治疗药物监测药物的一般原则 1．药物有效血药浓度范围狭窄，血药浓度稍高则出现毒副作用，稍低则无效，如地高辛，奎尼丁等。 2．药物剂量小、毒性大，如地高辛、利多卡因等。 3．药物体内过程个体差异大，不易估计给药后的血药浓度，并且难于通过剂量来控制，如苯妥英等。 4．胃肠道疾病影响药物的吸收，肝脏疾病影响药物的代谢，肾脏疾病影响药物的排泄，在上述病理状态下要监测血药浓度。5．病人接受多种药物治疗而有中毒危险时，要监测血药浓度。6．一些药物的毒、副作用表现和某些疾病本身的症状相似，如地高辛。 7.长期用药的患者，依从性差；或者长期使用某些药物后产生耐药性；或诱导和抑制肝药酶的活性而引起药效降低和升高，以及原因不明的药效变化时，可考虑监测血药浓度。8.常规剂量下出现严重毒性反应；诊断和处理药物过量中毒；为药物引起的医疗事故提供法律依据时，需要监测血药浓度。 2. 诊断和处理药物过量中毒 1）明确诊断，筛选中毒药物； 2）判断中毒程度并为制定治疗方案提供依据； 3）药物过量时的临床药理学研究。 3．了解病人是否遵医嘱用药 提高用药依从性 1）血药浓度在有效浓度范围内但疗效不佳； 2）血药浓度低但尿药（或代谢物）浓度高； 3）血液和尿液中药物浓度都低； 4）血液和尿液中未检出被监测药物。 （四） 治疗药物监测的特点 1. 血药浓度用于调整剂量, 实现个体化给药方案; 2. 只测一次血药浓度,不测药物经时变化浓度; 3. 测定方法要求快速，简便, 准确. 二 临床药代动力学 与治疗药物监测的关系 治疗药物监测 主要是对药代动力学过程的监测 从医生处方到药物发挥治疗作用或产生不良反应要经过四个过程: 药剂过程 ( Pharmaceutical Process ): 药物剂型和给药途径; 药代动力学过程 ( Pharmacokinetic Process ): 吸收, 分布, 代谢