泉州市第一医院临床血管理制.docVIP

泉州市第一医院临床合理用血管理制度 为进一步加强我院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（85号令）》和《临床输血技术规范》，结合我院输血工作实际情况，特制订本制度。 一、组织管理? 医院临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，定期开展合理用血、科学用血的教育和培训，对我院输血情况进行定期评估。医务科和输血科具体负责我院用血审批管理工作。 二、用血分级审核? 根据《泉州市第一医院关于临床用血申请分级审核管理的规定》进行审批后方可备血，见附件1。 ?三、用血评价?、公示及权限管理 根据《泉州市第一医院临床合理用血评价、公示及用血权限管理制度》（见附件2）及《临床用血前评估和用血后效果评价制度细则》（见附件3）进行临床合理用血评估，包括合理性评价和疗效评价，并根据评估结果进行公示、权限管理。 四、用血病历评定 根据《泉州市第一医院临床用血病历评价规定》对临床合理用血进行评定。 附件1：泉州市第一医院关于临床用血申请分级审核管理的规定 附件2：泉州市第一医院临床合理用血评价、公示及用血权限管理制度 附件3：临床用血前评估和用血后效果评价制度细则 附件4：泉州市第一医院临床用血病历评价规定 附件5：泉州市第一医院成分输血指南 本制度自发布之日起实施 附件1： 泉州市第一医院关于临床用血申请分级审核管理的规定 一、输血告知 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，但不能取得患者或其近亲属意见的，以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施输血治疗，同时备案记入病历。 二、输血申请 临床医生应根据《临床用血技术规范》掌握各类成分血输血指征并对患者输血适应症进行评估，逐项填写《临床输血分级审核申请书》经上级医师审核签字，连同受血者标本于预定输血日期前送交输血科备血。输血科应对输血申请单进行审核，内容包括：受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征、目的、输注成分、数量等。、 三、分级管理 1、同一患者一天申请备血量800ml的，由具有中级以上专业技术职称医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml以下的，由具有中级以上专业技术职称医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。 3、同一患者一天申请备血量达到或者超过1600ml（8u RBC）的，由具有中级以上专业技术职称的医师填写《大量用血审批表》提出申请，科主任核准，报医务科批准后，夹入病历保存备查，方可备血。 如申请者为副主任医师，则上级医师签名处签申请者名字；如申请者为科主任，则上级医师及科主任签名处均签署申请者名字。 4、以上规定不适用于急救用血，符合《医院急救用血管理规定》条件的紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及逐级审批限制，但需在用血后两个工作日内补齐相关审批手续。 四、监督管理 医院临床用血专项检查小组定期对全院临床用血情况进行督导检查，并予以评价及公示，同时将临床用血情况纳入科室及医务人员工作指标体系。 附件2： 泉州市第一医院临床合理用血评价、公示及用血权限管理制度 一、临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（85号令）明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1、用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》要求执行。 2、输血后疗效评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良发反应的发生、处理、记录。 二、评价方法 1、评价内容：（1）《输血申请单》填写是否规范;(2)输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；(6)是否有患者输血反应的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。 2、输血科评价：医务科授权输血科每天对电子病历医师合理用血情况进行评价、总结、分析，对不合格用血病历进行初筛，并每月将各科室用血情况、输血科血液用品出入库情况、各科室不合理输血比例汇总制表，连同对当月全院用血情况评价以简报形式进行总结，并发送相关科室。在次月10日前将不合格用血病历名单发送质控科。 3、质控科评价：根据输血科提供的不合格用血病历进行抽查，质控科每季度对临床科室及医师