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皮肤恶性黑色素瘤临床路径 一、皮肤恶性黑素瘤临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为皮肤恶性黑素瘤(ICD-10：C43)。 （二）诊断依据。 参考国外相关文献及《中国黑色素瘤治疗指南》（临床肿瘤学协作专业委员会，2013年）。 1.病史特点： 30岁后皮肤发生的黑斑、丘疹，大于0.6cm，渐形成结节、溃疡；多见于肢端、特别是足，甲下黑素瘤以第1趾、指较多；部分继发于外伤迁延不愈，或愈后逐渐发生；病史多为1年左右；先天性色痣恶变多出现于30岁后，增长较快，黑斑中出现丘疹，或丘疹旁出现黑斑，易受伤出血；特殊病例：可发于任何年龄、任何部位，病史可10余年。 2.体征：皮损大于0.6cm，多为黑色、褐色，斑驳不均，可无色素，不对称，边缘不规则，可有卫星灶、溃疡、渗液、结痂、化脓。 3.辅助检查：超声、CT、MRI、PET/CT等； 4.组织病理： （1）原位黑素瘤病理改变：a 表皮内黑色素细胞增生且完全限于表皮内；b 肿瘤不对称，直径大于6mm；c 黑素细胞巢大小不一，形状不规则，倾向于融合；d 黑色素细胞散布于表皮各层，呈Paget样增生模式；e 黑色素细胞水平扩展，界限不清；f 黑色素细胞有结构及细胞异型性；g 黑素细胞坏死。 （2）侵润性黑素瘤病理改变：a 表皮内改变同原位黑素瘤，真皮内有增生的黑色素细胞；b 缺乏痣细胞痣的成熟现象，即瘤基底部细胞仍呈巢状，体积大，含色素；c 瘤细胞形态多种多样，最常见的为上皮样细胞、梭形细胞及两者的混合。还可呈小圆形、空泡状、树枝状及各种奇异细胞，偶可见多核瘤细胞；可含色素或无色素，胞核及核仁常较大，核不规则，有核丝分裂相；d 瘤内及瘤周小血管增生，血管及淋巴管内可见瘤细胞；e 可见含大量粗颗粒的噬黑素细胞、多少不等的淋巴细胞浸润，可有浆细胞；f 免疫组化：Ki-67指数5%，HMB45阳性，Melan A阳性。CD30、D2-40可显示血管内、淋巴管内有无瘤细胞。 （三）临床分期。 按TNM分期进行（参照AJCC 2009年第七版，2010年1月修订黑素瘤分级标准）,并根据我国目前的具体情况，不同分期的诊断机构、辅助检查列于表1。 表1 黑素瘤临床分期临床分期 组织学特征／TNM分类 诊断机构 辅助检查 0 表皮内／原位黑素瘤（Tis N0M0） 二级医院皮肤科、三级医院病理科 免疫组化：HMB45、MelanA、Ki-67 IA ≤1mm，无溃疡且有丝分裂率＜1/mm2 (T1aN0M0） 同0期 免疫组化同前淋巴引流区B超 IB ≤1mm，有溃疡 （T1bN0M0）1- 2mm，无溃疡（T2aN0M0） 同IA期 同IA期 ⅡA 1.01–2 mm，有溃疡（T2bN0M0）2.01- 4 mm，无溃疡（T3aN0M0） 三级医院皮肤科、病理科 同IA期，免疫组化另加CD31、DVD-40 ⅡB 2.01-4mm，有溃疡（T3bN0M0） ＞4mm，无溃疡（T4aN0M0） 同ⅡA期，专家指导 同ⅡA期，加肝脏B超，肺部CT ⅡC ＞4mm，有溃疡（T4bN0M0） 同ⅡB期 同ⅡB期， 1、2级淋巴引流区IMR ⅢA 单个微小 或3个以内镜下局部淋巴结转移，原发灶无溃疡 同ⅡB期 同ⅡC期 ⅢB 单个微小或3个以内镜下局部淋巴结转移，原发灶有溃疡；单个大的#或局部2-3个可淋巴结转移，原发灶无溃疡；/卫星灶 同ⅡB期 同ⅡC期，Pet/CT ⅢC 单个大的或2-3个局部可淋巴结转移，原发灶有溃疡; 4个或以上淋巴结转移，的淋巴结囊外扩散；灶附近转移/卫星伴淋巴结转移 同ⅡB期 同ⅢB期 IV 远处皮肤、皮下或淋巴结转移，任何内脏转移 同ⅡB期 同ⅢB期 注：肿瘤厚度：使用目镜测微器测量，从颗粒层顶部到肿瘤浸润的最深处总的垂直厚度。 微小转移灶指：经病理确诊的前哨淋巴结和／或淋巴结切除术后标本。根据我国医疗资源实际情况，不推荐前哨淋巴结检查，即无ⅢA期诊断，部分ⅡC可能为ⅢA、ⅢB。 #大的转移灶：指临床上可触及，并经病理学确诊的病灶或病理学确诊的囊外扩展病灶。 *原发灶术后复发尚未写入AJCC2009第七版中，但预后与卫星灶相同 （四）治疗方案。 参照国外研究进展及《中国黑色素瘤治疗指南》（临床肿瘤学协作专业委员会，2013年），结合笔者经验，各期黑素瘤治疗机构、住院时间、后续治疗时间及预后估计列于表2。 表2 各期黑素瘤治疗路径及预后 临床分期 治疗机构及 住院天数、时间 主要治疗措施 生存率(%)预期大于 ＞1年 ＞5年 ＞10年 0 各级医院皮肤科、整形科，门诊治疗。切除物送三级医院检查，随访1年 扩大0.5-1cm 切除 　 100 100 IA 同0期，随访3年 扩大1cm 切除，门诊治疗 　 97 93 IB