糖皮质激素的临床应用精读.ppt

糖皮质激素疗程 冲击治疗 疗程多小于5天 适用于危重症病人的抢救 如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等 冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药 若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗 糖皮质激素疗程 终身替代治疗 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症 并于各种应激情况下适当增加剂量 妊娠期应用糖皮质激素注意事项 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕 孕妇慎用糖皮质激素 在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论 动物实验糖皮质激素增加胚胎腭裂风险 引起胎盘功能不全、流产、宫内发育迟缓 荟萃分析显示全身用药可导致腭裂（少量）与用药明显相关 妊娠12周后上颚发育结束，之后用药相对安全 妊娠期应用糖皮质激素注意事项 虽可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药 特殊情况下，可根据情况决定糖皮质激素使用 慢性肾上腺皮质功能减退症 先天性肾上腺皮质增生症患者 妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗 严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮 也可考虑使用糖皮质激素 早产儿分娩前，为促进肺表面活性物质合成 母亲使用地塞米松 地塞米松透过胎盘比例大，可通过孕妇用药治疗某些胎儿疾患 哺乳期应用糖皮质激素注意事项 糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌 乳汁浓度是血浆浓度的5%-25% 泼尼松和泼尼松龙在母乳中浓度较低 不足新生儿内源性皮质醇的1/10 哺乳期妇女可以应用强的松 应用生理替代剂量、小剂量、维持剂量 对婴儿不会造成不良影响 糖 哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案时应暂停哺乳 以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿生长发育造成不良影响 中效激素在母乳中有微量分泌 母亲服用泼尼松≤20mg/日，甲泼尼龙≤8mg/日 乳汁中含量忽略不计 推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁 应避免长期使用，或用药期间停止哺乳 哺乳期应用糖皮质激素注意事项 儿童应用糖皮质激素注意事项 糖皮质激素对儿童独特的副作用：生长迟缓 全身用药、长期使用可抑制儿童生长发育 推荐使用短效和中效制剂 避免使用长效制剂 以降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响 口服中效制剂、隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D 可用生长激素对抗抑制生长作用 维生素D：糖皮质激素“天敌” 糖皮质激素所有的副作用均可以用维生素D预防 保持体重 防治跌倒 运动 维生素D 钙 Gain Weight Prevent Falls Exercise Vitamin 必须药物！ Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368. VitD时尚作用 调控细胞生长 防止癌症 调控免疫功能 抗感染 防止自身免疫性疾病 钙磷代谢 骨健康 血压 胰岛素合成 糖尿病 心血管疾病 自分泌旁分泌作用 内分泌作用 维生素D与糖皮质激素协同作用  糖皮质激素是治疗过敏性疾病的一线药物 维生素D与糖皮质激素能协同诱导出一类免疫耐受的树突状细胞 减轻对自身及外界抗原的过敏反应 临床和流行病学资料显示 维生素D与糖皮质激素在治疗哮喘患者时存在协同效应 提取对激素抵抗和对激素敏感的哮喘患者外周血CD4+T细胞进行培养 Ystrakis7激素抵抗哮喘患者CD4+T培养液，加入1，25(OH)2D3 地塞米松诱导IL-10分泌恢复到激素敏感的哮喘患者水平 * * 糖皮质激素临床应用 髄質 球状帯 束状帯 网状帯 球状帯 盐皮质激素 束状帯 糖皮质激素 网状带 性激素 球状带 束状带 网状带 性激素 糖皮质激素 氢化可的松 盐皮质激素 醛固酮 失盐 类固醇激素合成过程 胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17羟-孕烯醇酮 17羟-孕酮 11-去氧皮质醇 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 雌酮 睾酮 雌二醇 CYP11A 3?-HSD CYP21A CYP11B2 CYP11B2 CYP17A CYP17A CYP21A CYP11B2 17,20Lyase 17,20Lyase 3?-HSD 3?-HSD 17-HSD3 17-HSD1 CYP19 CYP19 女性男性化 男性性早熟 　肾上腺增生 ? ? ACTH 垂体 先天性肾上腺皮质增生症 女孩为男性化体征 正常新生儿外生殖器 正常儿童 患病儿童 男孩同性性早熟 先天性肾上腺皮质增生症 肯达尔 ?? Edward Calvin Kendall (1886—1972) Mayo Clinic 1934年分离