换发《药品经营许可》申请表.docVIP

附件1 换发《药品经营许可证》申请表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联 系 人： 申请日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、本申请表中的封面、表一、表二的内容由企业按实际情况打印填写； 2本申请表中表三的内容由检查组现场检查核实后填写，被检查企业意见由企业填写，检查意见审核由市局认证中心填写。 3、本申请表零售（零售连锁）企业填报一式二份（市、县区级食品药品监督管理局各一份）。 4、本申请表中表四的内容由县区食品药品监督管理局填写。 5、本申请表中表五的审批意见分别由市食品药品监督管理局签注。 6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 企业名称 建立日期 注册地址 邮政编码 经济性质 经营方式 零售连锁□ 零售企业□ 法人代表 学 历 执业资格 企业负责人 学 历 执业资格 质量负责人 技术职称 执业资格 质管员 技术职称 执业资格 验收员 学 历 执业资格 养护员 学 历 执业资格 经营范围 处方药□、非处方药□ 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□抗生素□、生物制品（除疫苗外）□、 GSP证书 编号 许可证编号 发证日期 从业人员数 总数 其 中 药 学 技 术 人 员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任药师 主管 药师 药师 药士 其它 质量管理机构 总数 其 中 药 学 技 术 人 员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 表一 企 业 基 本 情 况（企业填写） 表二 所 属 经 营 单 位 情 况 填报企业：（盖章） 序号 名 称 地 址 经营方式 负责人 备 注 检 查 组 成 员 姓 名 (签字) 所 在 单 位 检 查 项 目 组长： 组员： 组员： 被检查企业意见 企业法人(负责人)签字： (盖章) 年 月 日 现场检查情 况 检查组长签字： 年 月 日 检查意见审 核 （认证中心） 负责人签字： 年 月 日 表三 现 场 检 查 情 况（检查组填写） 表四 初 审 意 见（县区局填写） 上一年度有无经营假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 情 况 经办人： 年 月 日 初 审 意 见 审查人： 年 月 日(盖章) 表五 审 批 意 见（市局填写） 核准的内容、事项 企业名称 注册地址 仓库地址一 仓库地址二 法人（负责人） 经营方式 零售连锁□ 零售企业□ 质量负责人 许可证编号 质管员 许可证有效期 自 年 月 日 至 至 年 月 日 经营范围 处方药□、非处方药□ 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□ 抗生素□、生物制品（除疫苗外）□、 审 批 意 见 审查意见 经办人：