精神科护理工作核心度的内容.doc

护理工作核心制度的内容 一、临床护理文书书写制度 二、临床护理文书管理制度 三、临床护士分层级管理制度 四、护理查房制度 五、护理会诊制度 六、医嘱护嘱制度 七、护理查对制度 八、护理交接班制度 九、护理不良事件报告制度 十、患者告知制度 临床护理文书书写制度 临床护理文书书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，随时做随时记。 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 临床护理文书管理制度 临床护理文书管理的基本原则 护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视证据的法律权利，做好住院病历的管理，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 各种执行单保管时间为一年。 临床护士分层级管理制度 建立临床护士分层管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。 护理查房制度 一、护理业务查房 主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或告病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。 目的：通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术，形成传帮带的管理过程，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 方法：科护士长或护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”， 并将上级护士查房时的要求记录在“护嘱执行单”上，班班实施护理。 二、护理行政查房 1.目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 2.方法：由护理部主任或护士长主持，每月一次，有重点地交叉检查本科室护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 三、护理教学查房 1.临床护理技能查房 2.典型护理案例查房 3.临床护理教学查房 护理会诊制度 一、专科护理会诊 1.病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区组织跨病区、多专科的护理会诊。 2.护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 3、参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备，进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议，由护士长进行总结。 二、疑难病例护理会诊 1．病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。 2．对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 医嘱护嘱执行制度 一、医嘱执行制度 医生开除医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。 二、护嘱执行制度 护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定，护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整，并书写在护嘱执行单上。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，班班交接。 护理交接班制度 交接班制度是护理工作连续性的重要保证 上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品。遇有特殊情况，必须做详细交代。 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。 查看患者总数，重点患者（如新入、手术患者、危重患者）的病情变化及心理状态。 贵重药品、器械的数量、技术状态若交代不清，应立即查问。 及时填写“护理交班日志”。 护理查对制度 一、医嘱查对制度 1.医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2.病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5.对有疑问的医嘱必