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受限空间作业许可证Confined Space Work Permit 许可证号：. 承包商 申请单号 Apply No.： 申请作业时间Permitted hours：从From 生效终止 装置/厂房号Unit / Bldg No： 受限空间尺寸Confined space dimension： 作业 存在的风险Hazards involved： 我已确认下面的安全措施已落实，密闭容器在上述的时间内是安全的。进入者/日期Operator/Date： By signing this permit, I’ve checked all following safety items are put in practice.监护人/日期Guardian/Date： 我将保证完全遵守受限空间许可程序并执行许可证上所陈述的所有控制措施。By signing this permit, I hereby declare that I shall ensure that the Confined Space Permit Procedure will be complied with fully and that all controls as stated on the permit will be implemented. 负责人 Foeman：电话 Tel：日期 Date： 需要的设备/条件Equipment / Condition Required 需要的附加个人防护设备Additional P.P.E. Required 通风强制Forced抽取Extract Ventilation 自然Natural如何实施How? Airline 背带式呼吸装置SCBA 滤芯/滤筒Cartridge 防尘面罩Dustmask 橡胶手套Rubber Gloves 防化服Chem. Suit 听觉保护Hearing 其他Other 安全带Harness 救生索Lifeline 护目镜Goggles 面罩FaceShield 橡胶靴Rubber Boots 全身性工作服Coverall 凉背心Cool Vest 其他Other 照明Lighting 通讯设备Radio 警报器Horn 三脚架+卷扬机Tripod + Winch 电气隔离Electrical Isolation 机械隔离Mechanical Isolation 气体检测 Gas test气体检测至少在作业开始30分钟前进行。Gas test shall start at least 30 minutes in advance. 气体名称 Gas 安全标准值 STAD 时间1 1st time 时间2 2nd time 时间3 3rd time 时间4 4th time 时间5 5th time 时间6 6th time 氧气 O2 19.5% - 23.5% 可燃气体F.G. 5% L.E.L. 一氧化碳CO 25 ppm 检测频率Frequency 检测人员/日期 Tester/Date 是否影响相邻其他班组工作？口是YES Affect other works 口否NO 受影响班组负责人签字确认： Foeman of the affected team: 承包商批准 Contractor Approval 寰球批准 HQC SH Approval 承包商施工经理： 施工经理签发/日期： Construction Manager/Date: 承包商安全经理 HSE Manager/Date: 安全经理签发/日期： HSE Manager/Date: 作业结束确认 实际完成时间 Finished time：进入者确认 Operator： 监护人确认 Guardian：作业班长确认 Foeman：