中医病历范本分析.docVIP

　医　院 入 院 记 录 科别：康复科　病床号：8　　　门诊号：　　　　住院号：2110 姓名：邱家武　性别：男　年龄：26岁　婚况：未婚　职业：运动员　民族：汉 出生地：上海　　住址：徐汇区某单位　　单位：　　　　 发病节气：运动突然性疼痛 入院日期：2008年9月10日10:00　记录日期：2008年9月10日11:00 病史陈述者：患者本人 主诉：右膝关节内固定术后1月余 现病史：患者35天前在路上行走时，運動行徑中突然性疼痛后致右腿肿胀疼痛 不能站立，送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于2008年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌 骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院 时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便 正常。 既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。 婚育史：无 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋 巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝 脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未 引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+）， 右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛， 疼痛4级。 　　实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查） 中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年 男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血 淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之 养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。 　　西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小， 邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验 室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查） 入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。 西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后 治则治法：活血化瘀，行气止痛 　1、方药：当归15g　川芎10g　桃仁10g　红花10g　 赤芍15g　乳没各10g　地龙10g　元胡10g　 续断30g　土鳖虫10g　甘草3g　骨碎补15g　 　2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、 右阴陵泉、右阴谷 一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程 3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗 4、膝关节骨折后康复训练 辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。 　医　院 科别：康复科　病床号：9　　　门诊号：　　　　住院号：xxxx 2011年1月10日11:00 首次病程记录 王××　男　36岁　梓潼县城某单位 因“ 右膝关节内固定术后1月余” 入院，其病史特点如下： 1、患者 男36岁 起病急 病程短 2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨 内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见 ：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史 及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁， 均体健。否认家族遗传病史。 4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg 体形肥胖， 营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣