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附件2 医用设备调查表 年 组织机构代码： 机构名称（签章）： 一、基本情况 1设备代号：□□□ （按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。） 2设备名称： 3产地：□1进口2国产/合资 4国别：□□1中国2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家 5其他国家： 6生产厂家： 7设备型号： 8本设备配置证号： 9购买日期： 年 月 日（如：1980年01月01日）□1新设备2二手设备 11购买单价（千元，人民币）： （指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。） 12理论设计寿命（年）：□□ 13使用情况：□1启用2未启用3报废 14本设备年检查/治疗数（人次）： 15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否 填报人： 联系电话： 报出日期： 医院、妇幼保健院、专科疾病防治院上报设备与代码 设备代码 设备名称 单位 说 明 01 800mA及以上数字减影血管造影X线机 台 DSA 02 800mA及以上医用X线诊断机 不含DSA 台 　 03 500-800mA医用X线诊断机 台 不含800mA 04 移动式X线诊断机 台 　 05 X线电子计算机断层扫描装置 台 CT 06 X线-正电子发射计算机断层扫描仪 台 PET-CT,包括PET 07 单光子发射型电子计算机断层描断仪 台 SPECT 08 医用电子直线加速器 台 LA 09 医用电子回旋加速治疗系统 台 MM50 10 质子治疗系统 台 　 11 伽玛射线立体定位治疗系统 台 γ-刀 12 钴60治疗机 台 　 13 医用磁共振成像设备 核磁 台 MRI 14 彩色脉冲多普勒超声诊断仪 台 　 15 B型超声诊断仪 台 　 16 医学图像存档传输系统 套 PACS 17 危重病人监护系统 套 ICU 成套填报 18 有创呼吸机 台 　 19 无创呼吸机 台 　 20 高压氧仓 台 　 21 人工肾透析装置 台 　 22 牙科综合治疗台 台 　 23 全自动生化分析仪 台 　 24 血液酸碱气体分析仪 台 血气分析仪 25 救护车 辆 　 99 其他单价在500万元以上的医用设备 - 附件2 医用设备调查表 年 组织机构代码： 机构名称（签章）： 一、基本情况 1设备代号：□□□ （按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。） 2设备名称： 3产地：□1进口2国产/合资 4国别：□□1中国2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家 5其他国家： 6生产厂家： 7设备型号： 8本设备配置证号： 9购买日期： 年 月 日（如：1980年01月01日）□1新设备2二手设备 11购买单价（千元，人民币）： （指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。） 12理论设计寿命（年）：□□ 13使用情况：□1启用2未启用3报废 14本设备年检查/治疗数（人次）： 15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否 填报人： 联系电话： 报出日期： 社区卫生服务中心上报设备与代码 设备代码 设备名称 单位 说 明 01 200-500mA医用X线诊断机 台 02 心电图机 台 　 03 呼吸机 台 　 04 心电监护仪 台 　 05 B超 台 　 06 离心机 台 　 07 自动生化分析仪 台 　 08 分光光度计 台 　 09 麻醉机 台 　 10 电冰箱 台 　 11 救护车 辆 　 12 多普勒胎儿诊断仪 台 13 计算机 便携及台式机 台 4