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合肥市两创产品 申请表 申请单位：（盖章） 申请日期： 填说明 、请申请单位和相关人员在填写申请书前，参阅《合肥市两创产品认定管理办法》。 、填写内容必须真实、准确，并提供相证明资料原件原件受理审核退回。 、对本申请书所需文字材料及相关证明资料装订成册，一式份。主要描述企业成立时间、主营业务、现有规模、人员结构、管理水平、创新能力建设，近三年（或成立以来）营业收入、上缴利税等经营情况；有无违法、违规、违约情况；企业售后服务体系建设及服务成效情况。 一、申报企业及产品基本信息表申请单位 单位地址 所属县区 注册资本 所属行业 企业社保编码 银行信用等级 职工人数 法人代表 电话 手机 联?系?人 电话 手机 传 真 邮箱 我单位申请合肥市两创产品，提供的材料真实可靠如有虚假愿意承担相应的经济及法律责任。法人签名： 签章年 月 日 县区审核意见 签章年 月 日 二、申报企业创新水平情况表类 别 主要指标 单位 实绩 经营业绩 主营业务收入 万元 　 万元 　 万元 　 管理 质量认证 　 　 获得数 件 获得省级以上质量奖 项 示范企业（创新型示范企业、品牌示范企业） 是 国家 省 创新能力 企业研发人员数 企业研发投入占主营业务收入比重 % 研发平台等级 专利数 个 　 其中：发明 个 　 获得省级以上各类科技或创新进步奖数 个 　 参与或主持的行业、国家标准数 个 　 情况 备注、申报创新水平情况表产品名称一 规格型号 生产许可证、3C认证证书号 在国际、国内、省内细分行业市场占有率排名（%、位） 著（驰）商标 软件著作权数 专利（发明、实用、外观） 专利成果转化数 国家省级重大项目、重大工程建设应用情况 产品名称 规格型号 生产许可证、3C认证证书号 在国际、国内、省内细分行业市场占有率排名（%、位） 著（驰）商标 软件著作权数 应用专利（发明、实用、外观） 专利成果转化数 国家省级重大项目、重大工程建设应用情况 备注、申报创新水平情况表 规格型号 填补（国家、省、市）空白情况 产品应用领域 自主知识产权完整性（包括专利、软件著作权、商标权等知识产权形式，拥有专有核心技术并已形成自主品牌的产品） 产品的先进性和创新性 （包括专家推荐函等） 区域带动性情况 产品质量检测报告 核心零部件国产化率情况 （产品清单及来源） 其他需要反映产品先进性的证明材料 备注 — 16 — — 6 —