员工补充医疗保险服务手册(2016版)分析.doc

员工补充医疗保险服务手册 （2016版） 湖南联通 人力资源部 二0一六年二月 （本手册中的相关内容如遇政策调整，请以调整后的规定为准）目 录 第一章 前言………………………………………………………… 3 第二章 补充医疗保险范围与责任…………………………………3-4 第三章 保险金申请、给付流程……………………………………5-6 第四章 服务机构…………………………………………………… 6 第五章 补充医疗保险条款规定的免责……………………………7-8 第六章 定点医院…………………………………………………… 9 第七章 不能纳入基本医疗保险用药范围的药品………………… 9 第八章 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围…………… 10 附件1：《补充医疗保险费用理赔申请表》……………………………11 附件2：重大疾病名称及定义………………………………………12-21 第一章 前言 补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式，是对基本医疗保险制度支付以外由员工个人承担的医药费用给予的适当补助，以减轻员工负担，解决员工后顾之忧。 湖南联通根据单位效益情况为员工购买补充医疗保险，是公司完善薪酬福利制度、吸引和稳定人才队伍的有效措施。 第二章 补充医疗保险范围与责任 湖南联通为公司在岗的全日制合同制和省编派遣员工、内退及退休人员分别投保的险种包括：重大疾病、附加大病住院费用、附加疾病住院费用、意外伤残身故保险、疾病身故保险、意外伤害医疗费用、住院津贴，以上七项保险组合统称“补充医疗保险”。2015年度补充医疗保险范围与责任如下表： 人员类别 保险范围和保险额度（元） 享受人员范围 重大疾病 附加大病住院费用 附加疾病住院费用 意外伤残身故保险 疾病身故保险 意外伤害医疗费用 住院津贴 1类人员 10000 100000 20000 500000 100000 40000 16200 职位等级为17-18级的在岗员工 2类人员 10000 70000 18000 350000 100000 30000 9000 职位等级为14-16级的在岗员工 3类人员 10000 50000 16000 250000 80000 20000 7200 职位等级为11-13级的在岗员工；5-10级中年龄为55-59岁的在岗员工 4类人员 10000 30000 14000 200000 50000 15000 3600 职位等级为8-10级的在岗员工；5-7级中年龄为50-54岁的在岗员工 5类人员 10000 20000 12000 150000 30000 10000 1800 职位等级为5-7级的在岗员工；内退、病休人员 6类人员 10000 0 10000 100000 0 6000 0 职位等级为1-4级的在岗员工 保险责任 被保险人根据医院新确诊病种及诊断确认书，在符合重大疾病赔付条款情况下直接给予1万元赔付。 被保险人因疾病住院，基本医疗封顶线以上由个人承担的符合医保中心规定的“起付线自负”、“共负段自负”、“比例自负”医疗费用，100元以上的部分按90%（退休人员按80%）的比例报销。 被保险人因疾病住院，基本医疗封顶线以下由个人承担的符合医保中心规定的“起付线自负”、“共负段自负”、“比例自负”医疗费用，100元以上的部分按90%（退休人员按80%）的比例报销。 被保险人因意外伤害事故致残，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾补助金；意外伤害事故导致身故的给付身故安慰金。 被保险人因疾病导致身故给付身故安慰金。 被保险人因意外伤害进行门诊治疗或住院治疗支出的费用，100元以上的部分按90%（退休人员按80%）的比例报销。 被保险人遭受意外伤害或因疾病住院治疗，从住院第四天起按每日住院津贴金额给付住院津贴金。连续住院超过90天的，单次以90天为限给付。全年累计给付住院津贴金最高180天。退休人员不享受住院津贴。 　 注：退休人员享受类别按照退休前所属类别确定；退休前所属类别确低于第5类（即为第6类）的，按第5类确定。 第三章 保险金申请、给付流程 一、报案 被保险人因意外或疾病身故的，应由所在单位人力资源部在事故发生后的24小时内分别向省公司人力资源部、保险公司报案。被保险人因疾病住院或意外医疗发生医药费用的，应在治疗完结后及时将所需资料提供给所在单位人力资源部，办理理赔申请手续。 二、理赔所需资料 （一）疾病住院：《补充医疗保险费用理赔申请表》（见本手册最后的附表，下同）、二代身份证复印件（正、反面）、病历本、疾病诊断书、出院小结、发票原件、总费用清单、医保支付结算表、被保险人银行卡或存折首页复印件（中、农、工、建、邮，信用卡除外）。