腰椎滑脱的阶梯疗法分析.pptVIP

腰椎滑脱的阶梯疗法 定 义 椎体间连接异常 上位椎体于下位椎体表面 部分或全部的滑移 病 因 原发结构异常 继发性滑脱 发 生 学 椎骨有三个原发骨化中心 椎体一个 两侧椎弓各一个 每侧椎弓各有二个骨化中心 一个发育成上关节突和椎弓 一个发育成下关节突 椎板及棘突的一半 骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂 躯干的重量通过第5腰椎传达到骶骨 腰骶角 腰5主要承重 重力在关节突分为 垂直向椎间盘的压力 向前下方脱位的剪切力 与腰前凸腰骶角成正比 峡部为解剖的簿弱部 应力集中 生 物 力 学 正常 滑脱 腰椎生理前凸 腰4和腰5椎体 向前下方倾斜 腰4和腰5 腰5承载力最大 最多见!! 职业 翻砂工 搬运工 举重运动员 芭蕾舞演员 下腰部 承重大 解 剖 生 理 腰椎滑脱的分类 先天发育不良性 峡部裂性 创伤性 退行性 60％以上 病理性 正常 先天性 峡部裂 创伤性 退行性 病理性 临 床 表 现 常无症状 偶然摄片发现 下腰部间断性钝痛 步行或站立时加重 臀部及大腿疼痛 感觉运动障碍 诊 断 腰骶部压痛 台阶感 腰骶部侧弯 腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜 腰向前凸 臀向后凸 腹部下垂 腰部变短 影 像 学 检 查 腰椎滑脱的影像学诊断 X线片 正侧位 左右45度斜位 动力X线片 腰椎不稳?? 位移 成角 脊 髓 造 影 观察硬膜囊 神经根的充盈 明确椎管狭窄 神经根受压 部位和程度 C T 椎弓峡部裂 小关节异常 关节极性不对称 椎管狭窄 MRI，MRM 隐性峡部裂 椎间盘退变 椎管累及程度 滑脱度的测量 确定L5的后下缘顶点 A/A1×100% 上位椎体在下位椎体上移动的程度 滑脱分成四度 滑脱角的测量 L5下缘的平行线与S1后缘垂直线的夹角 腰椎滑脱伴腰痛 明确疼痛部位 性质 判断疼痛与滑脱是否有关 ?? 椎间盘变性 小关节病变 软组织损伤 自 然 史 部分病人老年出现腰痛症状 轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状 轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者 无差异 保 守 治 疗 减轻症状 防止滑脱进一步进展 滑脱程度较轻(25%) 30%退变性滑脱会加重 症状 体征不明显 年龄大 体质差 不能耐受手术 保 守 治 疗 热敷 理疗 NASIDs 减少负荷 减轻体重 加强腰背肌锻炼 增加腰椎稳定性 腰围或支具 手 术 指 征 下腰部 臀部 大腿持续性疼痛影响活动 坐骨神经痛 持续性腰背疼痛 保守治疗6个月以上无效者 青少年腘绳肌严重紧张 滑脱持续进展者 严重腰椎滑脱 术 前 评 价 年龄 滑脱类型 滑脱程度 椎间盘及椎管的状态 选择适当的手术方法 手 术 方 法 减压 脊柱融合 复位固定 融合是手术治疗的最终目的!! 原 位 融 合 防止腰骶后凸进一步发展 融合率75%左右 不能阻止滑脱进展 滑脱越重 危险性越大 术后残留腰骶部畸形外观 前路椎体间植骨融合 后路椎体间植骨融合 后路横突间植骨融合术 H型植骨 植 骨 融 合 减 压 解除神经根压迫症状 !! 单侧 双侧减压 ?? 过多减压破坏脊柱稳定性 影响植骨融合 峡部裂的情况 充 分 减 压 神经根 无张力移动1厘米 滑脱复位 正常 滑脱 复位的优点 防止畸形进一步发展 增加融合率 减少融合节段 恢复姿态 消除腰椎过度前凸 改善神经症状 恢复身体重心线和骶骨的正常位置 减少植骨块上的弯矩和张应力 恢复腰骶部正常的轴向负荷 增加脊柱的稳定性 复位适应证 马尾神经综合征 滑脱＞50% 严重腰骶部畸形 躯干失偿 严重疼痛或有神经症状 2个以上指标 腰骶部后凸畸形或滑脱角＞25° L5楔形变明显 S1终板呈圆顶形 腰椎过度前凸 腰骶关节成垂直位 需要减压的L5神经根性疼痛 年轻女性 腰骶部活动度过大 伸-屈动态X线 片示移位＞3cm 成角＞10° 骶神经症状 括约肌功能障碍 复 位 ?? 无神经根症状 原位融合 稳定腰椎 长期滑脱 重度滑脱 滑椎周围骨性结构和软组织退变 不强求完全复位 内 固 定 复位 维持脊柱稳定 滑脱加重 保证和促进植骨融合 短节段椎弓根螺钉系统 不同的内固定系统 原理略有不同 滑脱椎体复位能力有所差异 早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D 根据滑脱程度 病人的经济条件 手术者的经验 复位固定加椎间融合器 恢复椎间高度 扩大