血液净化的几个问题分析.pptx

关于血液净化的几个临床问题 王志刚 河北省人民医院重症医学科 2014-11-5 主要内容 血滤导管的建立 CRRT治疗剂量 病人导向的液体配置 枸橼酸抗凝置换液配置和监测 导管的选择 基本要求 血流量200ml IRRT 需要血流量 250-400ml/min CRRT需要血流量 180-200ml/min 外径≥10F都可以保证血流量超过300ml/min 通常外径范围11-14F 使用带有输液腔的三腔血滤导管则选大1F管径 我科使用的为11.5F-20cm 穿刺部位的选择顺序 1 右侧颈内静脉 (很少发生导管贴壁） 2 股静脉 3 左侧颈内静脉 （S型走形，导管贴壁、内膜损伤） 4 锁骨下静脉（狭窄率40-50% V.S.颈内0-10%；） 对于ICU重症患者因为（1）已经行锁骨下或是静脉颈内静脉液路；（2）气管切开的患者颈内静脉穿刺感染的风险增高，所以股静脉的选择比较普遍。 血流速不够！WHY? 影响血流量的因素 患者因素： 低血压 血液黏滞性高 血管畸形 升高的压力(ACS) 医源性问题： 导管置入深度 不恰当的穿刺部位 血栓形成 管尖位置是保证血流量、减少再循环的重要因素 右侧颈内静脉12-15cm，左侧颈内经脉15-20cm；股静脉导管20-25cm 再循环 概念：双腔导管静脉部分血流再回流至动脉 影响因素： （ 1） 血流量 血流量＜200ml/min时再循环率＜10%； 血流量＞300ml/min时再循环率10-25% （2）动静脉端开口距离： 股静脉导管14cm R= 21%；20cm R=11% 导管管尖必须进入腔静脉 反接时，再循环率明显增加，可达30－40％ 影响血流量的因素-导管测孔贴壁 既是患者因素又是医源性因素 患者因素：血管迂曲畸形、血容量不足、血管塌陷 医源性因素：管尖不到位 、穿刺方向与血管走行成 角过大 测孔方向不适 处理方法：1）旋转导管寻找最佳位置；2）反接；3） 更换导管 穿刺中的注意事项—细节问题 尽量与与血管走形平行 使管尖到达预定部位 穿刺结束后判断通路血流量 定量抽吸法 20ml注射器 6秒钟之内冲满 单手抽吸法 20ml注射器单手抽吸无间断 切实固定 强烈推荐 We recommend using ultrasound guidance for dialysis catheter insertion. (1A) 超声导引深静脉穿刺 主要内容 血滤导管的建立 CRRT治疗剂量 病人导向的液体配置 枸橼酸抗凝置换液配置和监测 CRRT治疗剂量 超滤率UFR：单位时间内通过超滤作用清除的溶剂量 单位ml/kg/h UFR=BFRin-BFRout UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP 具体：（置换液量-每小时负平衡量）/体重 超滤率 肾性治疗剂量：UFR 20~35ml/kg/h 脓毒症治疗剂量：UFR＞35ml/kg/h（Ranco ＞42.5ml/kg/h ）。 通常实际治疗量在目标剂量的80%，所以设置时应相应增加。 滤过分数 滤过分数FF=Quf/Qp Quf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆内清除的液体量） Qp(ml/h)=血浆流量 血流量↑=滤过分数↓ 滤过分数↑=血液浓缩↑ 基于血浆的滤过分数应＜30%（限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的）； CVVH后稀释 例1：体重75kg HCT=30% BFR=150ml/min post-RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h 计算： UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/h UFR=（RFR-每小时平衡）/体重 FF=（2000+100）/［150×（1-30%）×60］=0.33 提高血流速至200ml/min，FF=0.25 血流速200ml/min，增加置换液流速至3L/min FF=0.37 CVVH前稀释 例1：体重75kg HCT=30% BFR=150ml/min pre-RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h 计算： UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/h 血浆流量=150 ×（1-30%）=105ml/min 稀释比例=105/(105+2000/60)=76% UFR=28×76%=21.3ml/kg/h 前稀释避免凝血，但超滤率是下降的！ CVVH前稀释 例1：体重75kg HCT=30%