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上海高校中青年教师国外访学进修计划 自 查 报 告 学校：_____________________ 姓名：_____________________ 入选年度：__________________ 填表日期： 年 月 日 上海市教育评估院制 填 表 说 明 一、填写内容必须实事求是，字迹要端正清楚。 二、本表第一到第三项内容由教师本人填写。 三、本表第四、第五项内容分别由指导老师以及教师所属学校填写。 四、实际访学时间以到岗之日算起。 五、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。 六、本表加盖学校公章，一式一份，A4纸，双面打印。 一、基本信息 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 最高学位 所在学院 从事学科 研究方向 行政职务 专技职务 取得时间 手 机 通讯地址 E-mail 二、访学情况 访学项目 访学国别 访学专业 研究方向 计划访学单位 实际访学单位 指导教师 指导教师情况 □博导 □硕导 访学身份 高级研究学者 □ 一般访问学者 □ 核心课程进修□ 实际访学时间 年 月至 年 月 访学成果 经费来源 教委资助金额 学校配套金额 外方提供的资助 序号 经费支出项目 金额（元） 序号 经费支出项目 金额（元） 1 4 2 5 3 6 累 计 支 出 三、访学进修总结 对比预期目标和预期计划，说明已完成情况以及存在的问题。对访学（进修）专业（研究项目）的新思考与创新；在访学期间取得的成果；对回国后的工作的帮助等。 教师签名： 日 期： 年 月 日 四、访学单位指导教师意见 如无法提供指导教师意见，请用其他材料代替。如材料为英文版，请一并提供翻译件。 导师签名： 日 期： 年 月 日 五、本校考核意见 学校（盖章）： 日 期： 年 月 日 1 1 1