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2013年麻醉专业知识培训计划 一:妊娠期间母体的生理变化 二：颈部的神经组成与位置及分支 三：分娩镇痛对母婴的影响 四：急性肺水肿 五：围术期液体治疗 六：低血容量性休克 七：麻醉与手术中常见的神经反射 八：仰卧位低血压综合征 九：急性左心衰的治疗措施 十：冠脉血流量的调节 十一：脑血流量的调节 十二：麻醉用药对脑血流和脑代谢的影响 妊娠期间母体的生理变化 时间：2013年1月24日 地点：麻醉科办公室 1、循环系统的变化　　妊娠6-8周，母体的血容量开始明显增加，约在妊娠33周时达最高峰，较妊娠前平均增加30%-50%，直至分娩，至产后2-6周才逐渐恢复正常。在增加的血容量中，血浆成分约占60%，明显多于红细胞的增加，因而产生相对性的稀释性贫血，血细胞比容下降，血液黏度降低。同时有水、钠潴留，可能与醛固酮、雌激素和孕酮等内分泌有关。妊娠期间心排出量增加，从妊娠约10周开始，主要由于每搏血量加大，其次是心率加快，至34-36周时达最高峰。由于心率加快，每搏量加大，心脏做功加重，心脏容量约增加10%，心肌轻度肥厚。肺动脉瓣区和心尖区可出现2-3级收缩期吹风样杂音，若原有左房室病变的孕妇，可因每搏血量受限、心率过快使左室舒张期充盈时间不够，导致失代偿而发生心衰。妊娠后期，因子宫底升高膈肌上抬，心脏向左、向上、向前移位，心尖部左移并沿前后轴旋转成横位。 妊娠期氧耗量增加，但心排出量的增加较氧耗量为多。动静脉血氧差降低，可能与周围血流重新分布及周围组织摄氧量不同有关。妊娠期血压的变化受多种因素影响，正常情况下妊娠过程血压并不升高。妊娠早期及中期动脉收缩压有轻度下降，约28周恢复至原来水平；舒张压的下降超过收缩压，因而脉压增宽，说明外周血管阻力降低。妊娠末期血压的变化常受体位的影响，坐位高于仰卧位。有5%-10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。而由仰卧位改为左侧卧位时，则静脉回流得以改善，心排出量增加，症状即消除。下腔静脉受辱促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外隙和蛛网膜下隙因静脉丛扩张而容积缩小，因此对孕妇行椎管内麻醉时，注入少量的局麻药即可获得较广泛的阻滞范围，同时穿刺出血、置入硬膜外导管时血性回流或血肿形成的发生率也相应增加。 分娩时，心脏及循环负荷进一步增加。第一产程中由于子宫收缩心排出量可增加约20%。第二产程除子宫收缩外，腹壁肌与骨盆肌亦收缩；由于腹内压增加及肺内压、右室核动力增高等因素，心排出量增加30%-50%，心脏负荷明显增大。第三产程中因胎儿娩出，子宫缩小，腹内压骤减，血液从子宫突然进入血液循环，血容量增加，此时心排出量可增加45%达到顶峰，约比产前增加了80%以上，每搏血量和右心收缩力亦增加。产后约10 min心排出量开始下降，一般情况下产后2周回复至正常水平。 总之，妊娠过程循环负荷量显著加重，原患心脏病的孕妇可出现各种危险的并发症，如心力衰竭、急性肺水肿、低氧血症和栓塞等。分娩过程中麻醉与镇痛可使心排出量的增加程度得以减轻。 2、呼吸系统的变化　　娠期间呼吸道黏膜毛细血管充血扩张，可使鼻通气不畅，声门变小。妊娠早期潮气量开始持续增加，直至妊娠末期每分钟通气量约增加45%，PaCO2约降至30mm-Hg，呈过度通气。妊娠24周后，功能余气量呈进行性下降，至孕足月时下降约20%。肺活量无变化。气体交换能力无损害。呼吸次数变化不大，妊娠末其以胸式呼吸为主，每分钟不超过20次，但呼吸较深。 由于胎儿的需要和呼吸、心脏做功的增加，氧耗量约增加20%-30%，在分娩时进一步增加。由于功能余气量降低及氧耗量增加，当呼吸抑制时孕妇更易发生低氧血症。因此，在妊娠过程中，尤其是在妊娠末期孕妇旅行全麻时应避免抑制胸式呼吸，椎管内麻醉时要防止阻滞平面过高，麻醉过程加强呼吸管理，施行气管内插管时应注意避免对口、鼻、喉及气管黏膜的损伤。 内分泌系统的变化 （1）垂体：妊娠期腺垂体（垂体前叶）增大1-2倍，但神经垂体（垂体后叶）则无变化。在妊娠早期，由于妊娠黄体及胎盘分泌大量雌激素和孕激素对下丘脑及垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，垂体生长激素浓度也下降。从妊娠7周开始，垂体催乳激素逐渐增多，至分娩前达高峰约200ug/L，为非孕妇的20倍。 （2）甲状腺：妊娠期由于腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均匀增大，孕妇的基础代谢率增高，血清甲状腺流毒浓度逐渐升高。甲状腺结合球蛋白（TBG）增加2-3倍。蛋白结合碘（FBI）也增加。血清甲状腺素（T4）增加，为非孕妇的2倍，但游离甲状腺素并未增多，帮孕妇通常无早状腺功能亢进表现。妊娠期间垂体促甲状腺激素浓度明显升高。 （3）甲状旁腺：妊娠期呈生理性增生，激