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職業訓練生活津貼給付申請書-勞工保險局
就業保險職業訓練生活津貼申請書及給付收據
就服站代碼 認 定 編 號 申請日期 年 月 日 ─ 申請人及給付收據欄 姓 名 身 分 證
統一編號 性別 □男
□女 出 生
日 期 年 月 日 電 話 手機: 通訊
地址 離 職
日 期 年 月 日 參 訓
班 次 求職登記
日 期 年 月 日 離 職 單 位 名 稱
及 保 險 證 號
保 險 證 號: 字 號 推介訓練單位名稱、地址及電話 名 稱 保 險
證 號 電 話 地 址 訓 練 時 間 合計 個月又 天
總時數合計 小時 申 請 給 付
起 迄 日 年 月 日
年 月 日 參 訓
方 式 □政府主辦或委託辦理訓練班次
□職訓券 有無請領其他就業促進津貼 □無 □有 有無請領失業給付 □有 個月 □無 ※給付方式(請勾選一項) 一、金融機構(不包含郵局)及分支機構名稱請完整填寫,存簿之總代號、分支代號及帳號,請分別由左至右填寫完整,位數不足者,不需補零。
二、郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足7位者,請在左邊補零。
三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識,帳戶姓名須與勞保局加保資料相符,以免無法入帳。
四、給付金額以勞動部勞工保險局核定金額為準。
1、 匯入申請人在金融機構之存簿帳戶:金融機構名稱: 銀行(庫局) 分行(支庫局)
2、 匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號: 帳號: 與申請人
關 係 □配偶
□未滿20歲子女
□身心障礙子女 □無
□有 工作收入 □應備書件齊全
□缺附身分證明文件
□缺附身心障礙證明 眷屬姓名 身 分 證
統一編號 出 生
日 期 年 月 日 性 別 □男 □女 與申請人
關 係 □配偶
□未滿20歲子女
□身心障礙子女 □無
□有 工作收入 □應備書件齊全
□缺附身分證明文件
□缺附身心障礙證明 以上各欄均據實填寫,為審核給付需要,同意局可逕向健保或其他有關機關團體調閱相關資料。 ※申請應備書件:
□1、原投保單位或勞工行政機關出具之離職證明文件,正本及影本各一份。(正本核對無誤後退還申請人)
□2、國民身分證正本及影本各一份。(正本核對無誤後退還申請人)
□3、申請人金融機構存款簿載明分行帳號之封面或內頁影本一份。
□4、增列受扶養眷屬者應檢附戶口名簿影本或其他身分證明文件影本。
□5、受扶養之眷屬為身心障礙者,應檢附社政主管機關核發之身心障礙證明。 訓練單位確認欄 申請人報到日: 年 月 日 訓練班次開訓日: 年 月 日 訓練期間: 年 月 日至 年 月 日 訓練單位名稱:
【請蓋印信或章戳】
聯絡人: 電話: 認定日期: 年 月 日 就服機構審核欄 □檢驗證件審核無誤
□附件共 份 張。
公立就業服機構名稱:
【請蓋印信或章戳】
認定日期: 年 月 日 ※注意:申請人申請職業訓練生活津貼時,原離職投保單位未依規定辦理退保手續者,經勞動部勞工保險局核發職業訓練生活津貼後逕予退保 申請人已領取勞工保險老年給付者,不得核給職業訓練生活津貼;另請領職業訓練生活津貼期間老年給付者,即不再核給者,
總代號
分支代號
金融機構存款帳號 分行別、科目、編號、檢查號碼
帳
號
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