神经科查体.docVIP

神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。 　　一、意识 　　参阅第十三章意识障碍一节 　　二、颅神经 　　（一）视力和眼底 　　[解剖生理] 　　视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅 视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉） 　　外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层（视觉径路）→视束→中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经（瞳孔光反射径路） 　　[检查方法] 　　1.视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。 　　2.视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°，鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。 　　3.眼底： 　　用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3.黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。 　　注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。 　　[临床意义] 　　1.视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。 　　2. 视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。 　　3.视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。 　　4.视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。 　　（二）眼外肌和瞳孔 　　[解剖生理] 　　1.眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。 　　2.瞳孔： 　　（1）缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。 　　（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。 　　此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。 　　[检查方法] 　　1.眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。 　　2.眼球位置和运动：斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。 　　3.瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm.对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。 　　[临床意义] 　　1.眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。 　　2.同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不