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病毒性心肌炎 viral myocarditis  病毒性心肌炎 发病机制 ?致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤：病毒?病毒血症?侵入心肌?病毒复制（受染后6～7天）?心肌受损（病毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤：病毒?病毒血症?T细胞、K细胞参与?形成免疫复合物?损伤心肌（自身免疫反应阶段） 第三阶段：多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）  病毒性心肌炎 病 理 ?缺乏特异性 ?实质性病变与间质性病变 ?病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广） ?典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润 ?急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 ?心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变 ?慢性：心肌纤维化与心脏扩大  病毒性心肌炎 临床表现 ?病毒感染表现：半数患者发病前1～3w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。 ?心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。 ?症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性  病毒性心肌炎 临床表现 ?体征 1.可无或仅有心动过速 2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。 3.心浊音界扩大 4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大 4.心源性休克、A-S综合症表现 病毒性心肌炎 临床分型 ?亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。 ?轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适， ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。 ?隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。 ?急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 ?猝死型：常在运动中猝死。  病毒性心肌炎 病毒学检查 ?血清学检查 1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性 2.肠道病毒RNA-PCR检测 3.病毒中和抗体——3周内4倍以上增高 ?心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性 ?病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规  病毒性心肌炎 辅助检查 ?心电图 1.ST-T改变：1/3病例 2.病理性Q波：见于心肌严重受损 3.各种心律失常：常见改变 过早搏动——最常见，室早占70％ 房室传导阻滞——一度多见 房早……  病毒性心肌炎 辅助检查 ?胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血 ?UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大 病毒性心肌炎 辅助检查 病毒性心肌炎 诊 断 ?确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查 ?临床诊断主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出 ?排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等 ?诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准 ?有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎 1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 Ⅰ上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。 Ⅱ病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变： （1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞 （2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。 （3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。 1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 Ⅲ心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常 Ⅳ病原学依据： （1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。 （2）病毒抗体：第一份抗体效价≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。 （3）病毒特异性抗体IgM：≥320为阳性。 1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 说明 同时具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一项）、Ⅲ中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。 如同时具Ⅳ中（1）项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。 仅具有Ⅳ中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎 鉴别诊断 ?β受体功能亢进症 ?甲状腺功能亢进症 ?二尖瓣脱垂 ?风湿性心肌炎 ?中毒性心肌炎 ?冠心病