血流动力学监测-2012.pptVIP

* 是指心室射血时所遇到的阻力 多数情况下取决于体循环血管床的张力 体循环阻力：受周围血管张力和心输出量影响（低心排可能掩盖外周阻力增高的情况），综合判断 * SVR=(MAP–CVP)/CO PVR=(MPAP–LAP)/CO * 氧代谢监测 * 早期复苏目标 中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或≥65％ * 氧代谢公式 氧输送DO2 DO2=CI×CaO2×10 CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003 500-600ml/min.m2 氧消耗VO2 VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10 CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003 160-220ml/min.m2 * DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×10 90 × 100％ 135× 85％ ＝90 ＝115 * CvO2 （ SvO2） = DO2 - VO2 混合静脉血氧饱和度SvO2 中心静脉血氧饱和度ScvO2 血乳酸 * 当病人存在严重肺部感染，急性肺损伤，ARDS时，各项改变都会影响压力指标的数值，已经有不少研究对压力指标判断容量水平提出质疑，甚至是否定的答案，这就给予临床提出寻找新指标的要求。经肺热稀释法衍生的容量指标给临床提供了新的选择。 * 血流动力学监测基础与进展 * 内容提要 心输出量监测 前负荷监测 后负荷监测 氧代谢监测 * 心输出量（Cardiac Output）监测 定义：每分钟心脏泵血量（L/min） 血流动力学监测的重要核心 * Fick法 1870年由德国医生Adolph Fick首先描述 假设原理：人体从吸入气体中摄取的氧含量等于机体的氧耗量 吸入气体中氧摄取量=吸入气体氧含量-呼出气体氧含量 机体氧耗量=心输出量×（动脉氧含量-混合静脉血氧含量） Fick公式： 机体氧耗量（ml／min） 心排量（L/min）= ───────────　×Ｋ ?? 动静脉血氧含量差（%） * 指示剂法 假定：将一定量的指示剂注入循环后，指示剂从下游某点出现和消失的方式与心排量相当。 方法：在静脉侧注入指示剂，在动脉侧测定指示剂出现的时间和浓度（浓度曲线及曲线下面积） 染料指示剂法、温度指示剂法 * 1970年，美国医生Swan和Ganz在得到风帆的启示后发明了漂浮导管（Swan-Ganz导管） * PAC热稀释法测量心输出量 将冷的盐水（或葡萄糖液）快速注入导管的近端孔，溶液引起血液温度的变化通过位于导管远端得热敏电阻被感知和测量。温度随时间的变化可用于染料稀释法的相同方式制图（热稀释曲线），然后用公式计算心排血量。心排血量与曲线下的面积成反比，较小的面积说明心排量较高。 * Tb injection t Femoral artery catheter 股动脉导管 Axillary artery catheter 腋动脉导管 Central venous injection 经肺热稀释法: Cardiac Output 经肺热稀释法（PiCCO） Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 ∫ ? Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关 * 热稀释法测量的注意事项 局限性：导管相关感染风险 凝血功能障碍 起搏器病人 瓣膜病变 血管畸形 误差原因：水温 注射速度、容积 导管位置 操作者技术 * 脉搏轮廓分析法 t [s] P [mm Hg] 原理：曲线下面积和每搏输出量相关 心输出量=每搏输出量×心率 代表产品：PiCCO、Flotrac * 超声测量 食道超声 * 其他方法 二氧化碳重复呼吸法 阻抗法 * 前负荷监测 * 中心静脉压和肺动脉楔压 使用压力指标反映前负荷状态 CVP ≈ RAP ≈ RVP ≈ REDV PAOP ≈ LAP ≈ LVP ≈ LEDV * 严重肺部感染、急性肺损伤、ARDS 肺部顺应性的改变 心室顺应性的改变 机械通气的影响 * Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 * Lic