2乡间大讲糖基层医生精选.pptxVIP

第二部分控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗2型糖尿病综合控制目标综合控制策略2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施大型循证研究探索降糖策略的历程DCCT研究Kumamoto研究ACCORD研究ADVANCE研究（中国人占1/3)UKPDS10年随访UKPDS流行病学研究VADT研究NICE-SUGAR研究1993年1995年1997年2008年2009年UKPDS3334研究国际上HbA1c控制目标ADA（2013）AACE（2013）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)6.5%√√（2005）√（2007）6.5%（单药）7.0%√√（2010）√≤7%说明个体化（正常4－6%）7.5%（2种药）2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致制定控制目标的首要原则是个体化合理控制目标（HbA1c7%）适合大多数非妊娠成年患者更严格（如6.5%）的目标病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者更宽松的目标（如8.0%）有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症2型糖尿病高血糖治疗路径生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗随着病程的进展，常常需要多种药物联合治疗HbA1c≥7%作为启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准降糖治疗路径制定的依据有效性、安全性和卫生经济学使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上高血糖治疗路径口服降糖药物分类DPP-4抑制剂减少体内GLP-1的分解α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类促进胰岛素分泌双胍类减少肝脏葡萄糖的输出二甲双胍作用机制减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力与体重无关低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低体重不良反应胃肠道反应，乳酸性酸中毒（罕见）禁忌征禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术者暂停使用使用碘化造影剂造影检查时肾功能不全：血肌酐水平男性132.6ummol/L，女性123.8umol/L或eGFR45ml/min二甲双胍二甲双胍二甲双胍是药物治疗的首选若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片500500~200086.2常用药物剂型剂量二甲双胍降低中国新诊断T2DM患者HbA1c1.8%，且不受BMI影响自基线至16周的校正后的HbA1c变化(LOCF)(%)正常体重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)总体(n=334)基线HbA1c(%)8.508.388.268.3816周HbA1c(%)6.566.606.586.58方差分析显示，三组间HbA1c降幅没有统计学差异，P=0.664平均剂量/患者/天(SD)1405.0(400.5)1421.7(337.1)1446.5(386.6)LinongJi,PloSone.2013;8(2):e56703与格列吡嗪比较，二甲双胍治疗降低中国T2DM患者CVD发生风险HongJ,et