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临床综述：肥胖患者的围术期处置和管理策略 　　肥胖是最常见的健康问题之一，肥胖患者比例也在逐年增加。肥胖与其他内科基础病如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停等有着密切的关系，这些都影响围手术期、术后管理与术后疗效。美国学者 William M 等综述了肥胖骨科患者的围手术期处置与管理，发表在近期的 JAAOS 上，现将全文摘译如下。 　　肥胖诊断标准 　　肥胖的定义：体重增加导致体内脂肪堆积过多而影响健康与降低寿命。BMI 是判断肥胖使用最广泛的指数（如表 一）。在肥胖儿童与成人中，与 BMI 相比，腰围已证实是预测健康风险更可靠的指标，腰围身高比预测心血管风险可能是更有效的筛查指标。在运动员中，体脂比筛查健康体重更有效。其他一些研究机构使用指标如生物电阻抗分析、双能 X 线吸收、CT 等较难在基层推广。 　　肥胖与内科基础病 　　糖尿病 　　血糖控制的重要性已得到充分认识。2010 年美国糖尿病协会增加糖化血红蛋白（HbA1c）6.5% 为诊断糖尿病标准之一。血糖控制与术后感染有着密切关系。 　　Berrington de Gonzalez 等人研究发现两次或以上血糖≥200 mg/dL 是术后 30 天感染的独立危险因素，包括在非糖尿病患者中。理想术前状态控制 HbA1c7%，减少感染并发症。 　　心血管与肺疾病 　　高血压是关节置换术后心肌梗死独立危险因素，使用 7 天?- 阻滞剂可降低心血管缺血事件与住院期间死亡风险。美国心脏协会推荐术前使用?- 阻滞剂，剂量依据血压与心率。虽然围手术期使用?-阻滞剂存在争议，特别是使用在低风险心血管意外患者上，但肥胖且高风险心血管意外患者考虑使用。 　　代谢综合征 　　代谢综合征关联一系列内科代谢紊乱，增加心血管疾病与糖尿病风险。典型特征是胰岛素抵抗、腹型肥胖、高血压、血脂异常。共同的病理基础是胰岛素抵抗，过多的脂肪酸将导致胰岛素抵抗；这些微环境影响各个脏器，形成血凝与促炎环境。 　　美国外科医师学会回顾性分析了 20845 例非心脏手术代谢综合征（mMetS）患者。分析显示 mMetS 增加了术后 30 天内死亡率、恶性心血管事件、肺部并发症、急性肾损伤、脑中风、伤口并发症、败血症等风险。此外，mMetS 患者随着肥胖等级恶化术后疗效。代谢综合征也是增加住院时间、非常规出院、增加费用、腰椎融合与髋膝关节置换术后并发症的独立危险因素。 　　阻塞性睡眠呼吸暂停 　　肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停，影响术后并发症。这个简单自问自答卷（STOP BANG 测试 如图 2）可评估预测患者术后是否需要吸氧、持续气道正压通气。 　　肥胖与骨性关节炎 　　OA 患者往往合并肥胖。与正常 BMI 相比，BMI30 者需全膝置换风险高 8.5 倍，BMI35 者高 18.7 倍，BMI40 者高 32.7 倍。以往研究已证实肥胖与 OA 发生有显著相关系，相关解释理论包括生物力学负荷、肌肉弱化脂肪增加、慢性低毒性系统炎症、代谢综合征。 　　肥胖与创伤 　　肥胖者趋向于某种特定的肌肉骨骼损伤模式。在 42304 例成人横断面分析中发现与正常体重人相比，BMI 在 25-30 者肌肉骨骼损伤几率高 15%，BMI≥40 者高 48%；低能量膝关节脱位率更高，常合并需修复的?N动脉损伤；踝部骨折发生率更高且更严重。 　　对于儿童患者，Backstrom 等人发现肥胖者需手术处置的骨盆骨折、双侧胫骨骨折、股骨骨折多于正常体重者。横断面分析 913178 例 2-19 岁者发现过重或肥胖者下肢骨折与疼痛的几率明显高于正常体重者。儿童高于同龄 85% 百分位体重时急性踝扭伤后症状更可能持续 6 个月。股骨头骨骺滑脱与“O”型腿常发生于肥胖儿童。 　　肥胖与多种肌肉骨骼疼痛综合征相关。肥胖是疼痛的独立危险因素。老年肥胖者慢性疼痛风险几乎翻倍，包括肌腱炎、筋膜炎、纤维肌痛。儿童肥胖者腰部与下肢痛更常见，特别是膝、踝关节。 　　肥胖患者围手术期处置 　　术前准备 　　术前计划需考虑肥胖者所有特殊需要。一般包括术前评估、电解质、血液分析、血糖、心电图、肾功能等，若心电图出现任何心力衰竭征象需完善心脏彩超。 　　麻醉 　　肥胖患者解剖与功能上的差异影响体位与麻醉管理。一些限制胸廓与腹部运动与通气的体位如侧卧位、截石位、俯卧位等往往让肥胖患者难以忍受。一些措施可提高肥胖患者体位耐受性，如俯卧时垫高胸部、骨盆使腹部悬空，全麻时肩部垫高等。条件允许下尽量让肥胖患者清醒时自行摆体位。 　　解剖上差异影响麻醉如寰枢、颈椎运动有限，颈部短粗、颏下脂肪垫厚、过度组织坠入口腔与咽部。功能上不同如余气量减少、换气 - 灌注比例失调、肺不张、有效余气量减少