临床诊断忌片面，不能只知其一.docVIP

临床诊断忌片面，不能只知其一 　　案例简介 　　患者，女，70岁。以“双膝关节疼痛13年，有膝关节无力3个月，加重20d”为主诉收入院，该患者于13年前出现上下楼双膝关节痛，尤以下楼为重，与剧烈活动或长时间行走有关，休息后缓解。无晨僵、关节游走痛，无低热、盗汗等伴随症状。此后疼痛症状逐渐加重，疼痛的性质并无明显变化。偶服非甾体消炎药控制疼痛，效果良好。 　　3个月前，上述症状再次加重，休息后尤明显缓解，口服非甾体消炎药物有效。曾于当地医院就诊，诊断为骨性关节病，并建议其手术治疗，患者未同意。20d前，无明显诱因患者有膝痛进一步加重，无法站立及行走，无明显下肢麻木或放电感，口服止痛药效果不佳，为求手术入院。 　　自发病以来，患者精神好，睡眠好，饮食好，可自主大小便，体重无明显变化。入院后住院医师为其查体：双膝关节内翻畸形，双下肢无静脉曲张及水肿，双侧股四头肌轻度萎缩；双侧髌上磷稍肿胀，髌周缘压痛（-），双膝关节内、外侧间隙压痛（+），双下肢无明显感觉减退。双膝关节过伸过屈时疼痛，屈伸范围基本正常；双侧股四头肌肌力V级，肌张力不高。双下肢等粗等长。足背动脉搏动好，末梢血运感觉未见明显异常。双侧髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+）。X线片：双膝关节内翻畸形，均为15。左右。髌骨、胫骨平台周缘及股骨髁内外缘均可见骨赘形成，内侧关节间隙及髌骨关节间隙明显变窄。 　　通过病史、体格检查及辅助检查，双膝关节骨性关节病诊断明确，准备行双膝关节表面置换术。然而上级医师查房时发现患者临床症状与诊断不相符，进一步查体发现：脊柱L3棘突压痛，右大腿前方及右膝前方疼痛明显，右下肢屈髋肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱。故建议行腰椎磁共振成像（MRI）检查，以除外腰椎部位病变。腰椎MRI显示，L3椎体后方椎管内结节状软组织压迫神经根，脱出椎间盘可能大。最终行腰椎手术切除脱出的椎间盘，患者症状得到明显缓解。 　　案例诊治的反思 　　本例患者从病史及X线检查来看，膝关节骨性关节病诊断非常明确，所以导致无论是门诊医生还是住院的下级医生查体时先入为主，缺乏足够的细心，没有发现关键的肌力减退和膝腱反射的异常，漏掉了至关重要的腰椎部位的诊查。 　　其实脊柱的疾病反映在髋、膝关节周围疼痛的或髋、膝关节疾病同时伴有脊柱疾病的患者比较常见。实际上该病例的病史演变已经提示我们此次发病并不具备骨性关节病发病的典型表现，比如说疼痛非常剧烈，下肢无力甚至不能站立，此次疼痛前没有明显过度活动等诱因。此时我们就应该反思骨性关节病的诊断是否正确或全面，是否还有其他常见的鉴别诊断。其实若想到这一步，正确而全面的诊断也就呼之欲出了。 　　本病例告诉我们，髋、膝关节疾病合并有脊柱的疾病在临床中还是比较常见的。如果在术前满足于显而易见的诊断而不注意鉴别诊断，甚至对查体漫不经心，非常容易造成漏诊。在没有明确患者症状来源而贸然手术是非常危险的，往往是导致患者术后恢复不佳，甚至成为医疗纠纷的导火索。尽管本病例最终得到正确的诊断治疗，但仍然有值得我们反省之处。 　　骨性关节炎的临床诊治要点 　　骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病，膝关节是骨关节炎最常见受累的外周关节。骨性关节病分为继发性和原发性2种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，多见于体力劳动者、血压高者、妇女、50岁、体型肥胖者，也可以累及单关节或几个关节，主要是负重关节，以膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重，继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其他伤病，又称创伤性关节炎。 　　膝关节骨性关节炎的主要症状 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。早期表现为行走久了关节处酸痛不适，休息后减轻。若是髌骨损伤，上下楼梯疼痛加剧。休息后感到关节僵硬。坐下突然起身时可导致关节剧痛。行走距离会逐渐变短，疼痛时间更长，会发展到休息时疼痛也不缓解，疼痛的性质可由酸痛发展到刺痛，重者致行走困难或跛行。 　　疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为5度。①1度：不痛，南于膝部其他症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。②2度：轻度疼痛，各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累后或远行后疼痛。③3度：中度疼痛，步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失；疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可；疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。④4度：重度疼痛，负重和做各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。⑤5度：剧烈疼痛，无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，