冠心病能否“早期识别”.docVIP

冠心病能否“早期识别” 　　摘要：听上去很美的“冠心病早期识别”在基层医院是否可行，关乎到我国整体心血管疾病的防治理念和效果。在真实世界里，凭借有限的医疗设备，如果把冠心病早期识别作为基层医院防治心血管疾病的主要任务，似乎有很大的难度，而且效果也不会明显。而冠心病危险因素的早期识别，因其简单易行，是基层医院防治心血管疾病的根本。本文就此阐述观点。 　　国际心血管界流传着这么一句耳熟能详的话：二十一世纪心血管界面临的挑战是心力衰竭和心房颤动的治疗。大多数人听到，看到了，就会联想到除了心力衰竭和心房颤动，似乎其它的心血管病，如冠心病、高血压已得到控制和能够治愈了，心血管健康指日可待。冷静的思索一下我们就会发现，且不说心力衰竭和心房颤动，其实它们都是其它心血管疾病长期不治所导致的，就是我们常见的高血压、冠心病，我们没能掌控得了！更甚者，心脑血管疾病的致死、致残仍是威胁我国人民健康的第一杀手。 　　回到中国传统医学理念“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。设想一下，如果我们能够做“上医”，能早期识别心血管疾病，能早期防控心血管疾病的发生发展，而不是做治疗现病的“下医”，不但“二十一世纪的心力衰竭和心房颤动”会大大减少，而且关乎我们民族健康长寿的宏伟目标也许能够达到。 　　看看我们的真实世界：心脑血管疾病仍是排在当今世界人类因病死亡的头一位。心脑血管疾病的防治还远没有解决。冠心病仍然是心脑血管疾病中的最重要的疾病，应该是我们攻坚的方向。 　　再回到冠心病的早期识别这一课题。冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，应该是指只要冠状动脉出现动脉硬化性改变就能定义。其实在临床实践中，还要给这个冠状动脉病变加个程度的限定，即冠状动脉狭窄程度大于50%，或者罹患过心肌梗死，临床上才诊断冠心病。按上述病理解剖的方法诊断冠心病应该是比较经典的，可是我们能对冠心病早期识别和诊断吗？ 　　我们在很多文献见过冠心病早期识别及诊断的描述等。加之现在冠心病诊断手段的丰富，冠心病能“早期识别与诊断”似乎已是得到部分临床医生认可的。事实是这样吗？我们先回答下面的问题：冠心病的早期是什么样子？通常我们诊断都靠三要素：症状、体征和辅助检查。下面我们具体分析并提出问题。 　　冠心病通常是指活动或情绪变化后出现胸闷、胸痛等症状，且症状持续一定时间，同时伴随其它诸如出汗、恶心、恐惧等表现时，才考虑心脏疾病。但因症状的多样性以及患者描述的逻辑性有很大差异，单凭自述或代述的症状，还是难于肯定是冠心病的表现。当然，根据临床经验，如果患者非常肯定是在活动后出现胸闷、胸痛、或有咽喉部的紧缩感，同时伴有出汗，而停下来后上述症状马上缓解；再结合年龄，以及是否合并高血压、糖尿病等因素，则可以初步考虑冠心病心绞痛的诊断。而这么典型的临床表现，并非是大多数冠心病患者都具备的。所以单靠症状还无法明确诊断冠心病，可以“高度怀疑”。进一步分析，还有深层次的意义。自从有了冠状动脉造影和冠状动脉CT的辅助，我们发现冠状动脉只有狭窄程度大于50%，甚至大于70%的时候，部分患者才出现心绞痛的症状，因此靠上述症状诊断出的“冠心病”已经远远不是我们期望的“早期识别”的冠心病。所以，仅凭症状的出现识别不了所谓的早期冠心病！ 　　到目前为止，冠心病的体征也缺乏共性的东西。如果是心肌梗死后，临床上可能会触及早搏，听诊可有第四心音、瓣膜关闭不全的杂音或更为少见的收缩期杂音，上述的体征都缺乏特异性。如果没有心肌梗死病史，那么这时的体征就更没有说服力了。所以说，单凭体征也无法判断早期冠心病。 　　从昔日普通的心电图，到如今的介入检查，心血管系统的辅助检查可以说是日新月异。从模糊诊断到精确诊断，我们一一阐述。模糊诊断： 　　（1）心电图能诊断冠心病中的心肌梗死，是指12导或18导心电图上相邻两个导联出现病理性Q波。对于没有心肌梗死的患者，心电图出现ST_T改变，只是提示心肌复极异常，是包括高血压、心肌病、冠心病等多种疾病的非特异性改变；只有当ST_T改变有动态变化时，结合同步的临床症状才提示冠心病改变。而此时的冠心病已是狭窄程度大于50%的了。 　　（2）心血管专科医生常用的另一个工具是心脏超声波检查。与心电图相似的在于，心脏超声只有在大面积心肌梗死或急性心肌缺血时，通过检测出局部的室壁运动障碍，才能判断冠心病的改变，而当心脏整体运动障碍，则可提示全心炎或心肌病，而不能判断是冠心病。至于超声下的心脏舒张功能减低，则不能诊断冠心病改变。因此，就目前的大多数医院的心脏超声还不能特异性地早期识别冠心病。 　　（3）运动心电图，包括运动平板试验和动态心电图也是临床常用的评估冠状动脉粥样硬化疾病的工具。其中如果有相邻的导联出现动态ST_T变化，再结合当时患者的症状，就能初步考虑冠状动脉病变，但这个考虑