教学查房——创伤性硬膜外血肿分析.ppt

一、定义： 硬膜外血肿：是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性血肿、其次亚急性，慢性较少。 二、病因： 与颅骨损伤有密切关系，可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管，是血肿增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着轻松，易于分离，而颅底部硬脑膜附着紧密，故硬膜外血肿多见于颅盖骨折，以颞部多见。 三、临床表现： 1、意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况： （1）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。 （2）原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 （3）原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。 2、颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing’s反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。 3、 神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。 当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。 4、 并发症：位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。 四、辅助检查： 1、CT表现：硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。 2、MRI表现：硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。 五、治疗原则： 1、非手术治疗： 适用于神志清楚、病情平衡；CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过1.5cm；无意识恶化、眼底水肿及新病征出现；非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以策安全。 2、 手术治疗：通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，多采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿。 病例汇报 既往史：既往体健 ，否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水接触史。 婚育史：21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。 家族史：父母尚在，身体健康，同胞4人，家族中无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史。 患者缘于入院前2小时余，患者下班后回家路上不慎摔伤导致头部受伤，当即出现意识模糊不清，头部部多处软组织挫擦伤渗血，之后出现恶心、非喷射性呕吐胃内容物1次，量中等，无口腔、外耳道出血，无胸闷、气促、紫绀、呼吸困难，无腹胀、腹痛、血尿、便血，无四肢冰冷、出冷汗，无四肢抽搐、偏瘫、失语、大小便失禁等。“莆田秀屿区医院120”接回并急查CT示：1、左颞部硬膜外血肿；2、左颞骨骨折；3、右侧额顶部皮下软组织肿胀；4、两肺及纵膈未见明显异常；5、上腹部CT未见明显异常。 左颞部硬膜外血肿CT 2014—10—15 03：50拟诊“创伤性硬脑膜外血肿”急诊入院，平车推入科室。 护理查体：神志处于浅昏迷状态，首测体温：36.6℃，脉搏：60次/分，