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关于硝酸酯在急性心力衰竭中的应用的病例 ——急性心力衰竭患者如何合理使用 硝酸酯类药物？ 病情介绍--病史和既往史 病史：王某，男，53岁，主因“突发胸闷，呼吸困难2小时”入院? 既往史：冠心病前壁心梗3年，高血压15年，糖尿病5年，吸烟20支/日，25年 病情介绍--体检 查体：P 124 次/min，BP 165/80 mmHg，R 36 次/min，端坐位，喘息貌，颈静脉怒张，双肺可及大量干、湿罗音，叩诊心界向左扩大，HR:146 次/min，心律绝对不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢浮肿 病情介--实验室检查 ECG：房颤，前壁心肌梗死 化验：TnT 0.03ng/ml，D-二聚体100ug/l，NT-pro-BNP＞3000pg/ml 病情介--诊断 该患者呼吸困难的原因考虑为急性肺水肿 病因为：1.冠心病 陈旧前壁心肌梗死 心房颤动 心功能Ⅳ级 2.高血压2级（极高危） 3.糖尿病 治疗过程 患者入院后，给予毛花洋地黄甙C（西地兰）0.4 mg及呋塞米（速尿）20 mg iv推注，静脉硝酸甘油泵入，起始剂量为10 ug/min，根据血压用至100 ug/min，BP由165/80 mmHg降至100/60 mmHg ，尿量1400 ml，症状明显好转。继续硝酸甘油泵入，维持24小时后改为口服5-ISMN缓释片（依姆多）60 mg/d 静脉硝酸甘油的使用方法 10 to 20 μg/min 5-10‘ ? 5 to 10 μg 控制临床症状 非高血压MAP?10% 高血压MAP ?30% HR?10bpm PCWP ?10-30% SBP90mmHg时减慢或 最好 200 μg/min Circulation 2007;116;e148-e304 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志, 2001,29(12):710-725. 硝酸酯在心力衰竭急性期中应用的推荐 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007） 硝酸酯类：可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选(I类，B级) 硝酸甘油与硝酸异山梨酯可以口服、吸入或静脉应用 有证据表明，用硝酸甘油和低剂量呋塞米优于单用高剂量呋塞米 静脉滴注剂量起始为5～10 ug/min，可递增至100～200 ug/min。硝酸异山梨酯剂量为1～10 mg/h静脉滴注。需严密监测血压，收缩压降至90～100 mmHg应予减量；如收缩压继续下降，则应停用。但一般应使平均动脉压下降10 mmHg 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007; 35(12): 1076-1095. 硝酸酯在急性心力衰竭中应用的推荐 ESC急性心衰诊治指南(2008) 静脉滴注NTG和ISDN NTG初始剂量10-20 ?g/min，最高不超过200 ?g/min ISDN初始剂量1 mg/h，最高不超过10 mg/h 注意：低血压、长期持续滴注耐药 不推荐静脉滴注5-ISMN用于心衰治疗 (Dickstein K, et al. Eur Heart J, 2008, 29: 2388-2442. 硝酸酯类药物的效应与剂量 剂量不同，产生的效应不同： 小剂量：扩张容量血管，静脉回流减少，左室舒张末压下降 中剂量：扩张传输动脉（心外膜下的冠状动脉） 大剂量：扩张阻力小动脉，降低血压 戚文航. 中华心血病杂志, 2002, 30(3):187-189. 总结 静脉硝酸酯类药物可使松弛血管平滑肌，降低心脏前、后负荷，迅速降低肺楔嵌压和左房压，缓解肺水肿症状。 陈灏珠,主编.实用内科学(第12版).北京: 人民卫生出版社, 2005. 谢谢！ 从这个病人硝酸甘油的使用看，目前我们可以提供的资料和指导建议为开始剂量为10 -20 μg/min，可以每5-10分钟增加5-10μg。增加的有效剂量一般根据以下情况：首先是临床症状得到满意的控制，那么剂量就不再增加了；其次如果不是高血压的患者，平均动脉压下降10%即可。如果是高血压的患者，平均动脉压下降需达到30%，或者心率增加10次/分。另外，如果有条件做血液动力学监测，肺毛细血管动脉压能够下降10-30%为硝酸甘油加到满意剂量的指标。患者如果SBP90mmHg时应减慢或暂停滴注硝酸甘油。最大剂量一般 200 μg/min。 2007最新中国慢性心力衰竭