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天津医科大学实验动物科学部 动物实验伦理审查专用封面 （本封面请填写、打印、签署、盖章后和审查申请表、附件一起提交） 申请号： （请填入预审反馈邮件中的申请号） 资料概况 天津医科大学实验动物科学部动物实验伦理审查申请表 一份 申请表-增补表 份； 附件 份（附件清单列示于申请表第五栏） 申请人（项目负责人）承诺：以下灰影部分必须手写 我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。 请抄写： 承诺人 打印姓名： 签名： 年 月 日 申请人所在单位科研管理部门意见 （请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认） 材料属实，准予报送伦理审查。 申请人所在单位科研管理部门 （盖章） 年 月 日 动物实验伦理审查申请名称 单位 技术职称 固定电话 移动电话 电子邮件 三、动物实验操作者信息（参与活体动物实验操作的人员均需填写，超过三人请自行加行） 姓名 单位（科室） 技术职称 本实验中承担的操作 天津市实验动物从业人员上岗证号 四、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人） 姓名 电子邮件 移动电话 固定电话 五、动物实验概况 本动物实验的目的和必要性 动物实验内容（方案概况和观察指标） 本实验使用 □单一品种/品系 □ 个品种/品系（选此项需填所用品种/品系总数，并填写增补表） 品种/品系选择依据 □根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）： □参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献） 动物用量确定依据（具体到每组用途及数量） 疾病动物模型 □不涉及 □涉及（动物模型名称）： 动物实验类别 □常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性） □感染性（所用感染物质） □化学毒性（所用化学物质） □放射性（所用放射性物质） □其他（请注明） 动物尸体处理 □委托动物实验设施所属单位统一处理 □自行处理（请说明） 涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求 （没有请填“无”） 附件清单 六、动物实验详情（本部分仅供写一个品种/品系，使用多品种/品系时请继续填写增补表） 是否基因修饰动物 □否 □是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响） 动物品种 动物等级 年龄/体重 动物用量 雄性 只，雌性 只 动物来源 □采购 供应商 生产许可证号 □实验室自繁 实验室所属单位 □赠与 赠与单位和赠与人 动物实验设施 1、设施单位： 使用许可证号 2、设施设备类别： □单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施 □普通设施+IVC □隔离器 □其他（请说明） 饲养管理 1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养 天 2、实验期间：每笼 只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明） 实验终点（可多选，按需文字说明） □动物死亡 □特定临床症状/体征： □固定时间点： □特定实验室指标： □其他： 实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤） 1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体积/次.只，频率，次数等） □灌胃 □皮下注射 □腹腔注射 □肌内注射 □静脉注射 □皮内注射 □其他注射途径（请说明） 2、采血（附件说明：采血部位和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h累计采血量，频率，次数等） □耳静脉采血 □尾静脉采血 □前肢静脉采血 □后肢静脉采血 □眼底穿刺采血 □其他途径和方法（请说明） 3、采集活体组织（附件说明具体操作） □尾尖 □ 脚趾 □肝脏 □骨髓 □其他组织（请说明） 4、手术（附件说明：手术名称，主要步骤，麻醉、镇痛药物及方法，术后护理） □终末性手术（术后不要求动物复苏） □存活性小手术（不需打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏） □存活性大手术（需要打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏） 5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程） □禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定 6、行为学项目（附件说明具体操作等） □水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场 □其他项目（请说明） 7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等） □光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺 □其他项目（请说明） 8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、实施